江西省醫(yī)療保障局辦公室

關(guān)于做好藥店納入門診統(tǒng)籌管理和定點醫(yī)藥機構(gòu)管理辦法政策銜接有關(guān)事項的通知

贛醫(yī)保辦發(fā)〔2023〕5號

各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障局，各有關(guān)單位：

為扎實推進我省職工醫(yī)保門診共濟保障機制改革，做好藥店納入門診統(tǒng)籌管理和定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店管理辦法政策銜接，現(xiàn)就有關(guān)事項通知如下：

一、處方管理政策銜接

1.我省職工醫(yī)保參保人員憑江西省醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)符合條件的醫(yī)師為其開具的處方（紙質(zhì)或電子處方），到我省門診統(tǒng)籌定點零售藥店，購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品發(fā)生的費用，可由醫(yī)保基金按規(guī)定予以支付。

2.經(jīng)我省衛(wèi)生健康行業(yè)主管部門批準獲得互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院資質(zhì)，依托我省實體定點醫(yī)療機構(gòu)，簽訂醫(yī)保協(xié)議后，成為我省醫(yī)保定點互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。在接入省醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)平臺之后，職工醫(yī)保參保人員憑其符合條件的醫(yī)師開具的電子處方，到門診統(tǒng)籌定點零售藥店，購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品發(fā)生的費用，可由醫(yī)?；鸢匆?guī)定予以支付。

3.加快醫(yī)保電子處方應(yīng)用。各設(shè)區(qū)市醫(yī)保部門要抓緊督促指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)“定點醫(yī)藥機構(gòu)”，加快本機構(gòu)結(jié)算系統(tǒng)及電子處方流轉(zhuǎn)接口改造，依托國家統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，實現(xiàn)醫(yī)保電子處方應(yīng)用。

4.定點零售藥店應(yīng)當憑處方銷售醫(yī)保目錄內(nèi)處方藥，藥師應(yīng)當對處方進行審核、簽字后調(diào)劑配發(fā)藥品。

5.我省定點醫(yī)療機構(gòu)可按照《長期處方管理規(guī)范（試行）》，為符合條件的參?；颊唛_具長期處方。長期處方一般4周以內(nèi)，最長不超過12周。

二、支付管理政策銜接

6.門診統(tǒng)籌定點零售藥店收到符合條件的外配處方或電子處方后，應(yīng)當核對參保人員有效身份憑證，做到人證相符，特殊情況下為參保人代購藥品的應(yīng)當出示本人和被代購人身份證（職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟除外）。定點零售藥店應(yīng)當為參保人員提供醫(yī)保藥品費用直接結(jié)算單據(jù)和相關(guān)資料，參保人員或購藥人應(yīng)在購藥清單上簽字確認。

7.門診統(tǒng)籌定點零售藥店根據(jù)參保人員需要可提供配送服務(wù)，配送費用不納入醫(yī)保支付范圍。

8.參?；颊邞{有效處方在職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌定點零售藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，且符合支付范圍的費用在定點零售藥店實行直接結(jié)算，參保人員只需支付個人負擔(dān)費用；屬于醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點零售藥店按協(xié)議規(guī)定結(jié)算。門診統(tǒng)籌定點零售藥店應(yīng)規(guī)范上傳患者診斷信息、藥品名稱、單價、數(shù)量、包裝規(guī)格等實際藥品結(jié)算信息。

三、監(jiān)督管理政策銜接

9.門診統(tǒng)籌定點零售藥店，要建立健全與醫(yī)保基金使用相關(guān)的內(nèi)部管理制度，合理、規(guī)范使用醫(yī)?；穑鞔_專人負責(zé)醫(yī)?；鹗褂霉芾砉ぷ鳎匆蠼M織開展醫(yī)保基金相關(guān)政策法規(guī)培訓(xùn)，及時開展自查自糾，規(guī)范醫(yī)?；鹗褂眯袨?，配合醫(yī)保部門審核和監(jiān)督檢查，做好處方、藥品銷售記錄存檔等工作。不得串換、倒賣藥品，不得套取醫(yī)療保障統(tǒng)籌和個人賬戶基金，不得為他人從事違規(guī)違法行為提供便利。

10.各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要加強對門診統(tǒng)籌定點零售藥店的監(jiān)督考核，開展年度績效評價，建立健全退出機制，實現(xiàn)“有進有出”的動態(tài)管理。要做好門診統(tǒng)籌費用審核，定期對定點零售藥店‘進銷存’數(shù)據(jù)進行抽查核查，檢查管理政策執(zhí)行情況。

11.各級醫(yī)療保障部門要將定點零售藥店門診統(tǒng)籌費用納入醫(yī)保基金常態(tài)化監(jiān)管的重點內(nèi)容，基金監(jiān)測部門要強化數(shù)據(jù)篩查和分析，精準鎖定可疑問題線索，定期開展日常檢查審核，提升監(jiān)管能力。通過飛行檢查、交叉檢查、專項檢查等方式加大監(jiān)督檢查工作力度，嚴厲打擊欺詐騙保行為。

12.各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門對違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的“兩定醫(yī)藥機構(gòu)”，要嚴格按照有關(guān)規(guī)定處理，取消其門診統(tǒng)籌定點醫(yī)藥機構(gòu)資格，直至取消其醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)資格；對違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》的，依法實施行政處罰，情節(jié)嚴重的移交司法機關(guān)。

四、有關(guān)要求

13.各級醫(yī)保部門要加強對醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)工作人員和定點醫(yī)藥機構(gòu)特別是門診統(tǒng)籌藥店相關(guān)人員的政策培訓(xùn)，確保其熟練掌握門診統(tǒng)籌政策、就醫(yī)購藥結(jié)算流程，做好對群眾咨詢解釋、就醫(yī)購藥結(jié)算引導(dǎo)工作。

14.其他未盡事項，按《兩定辦法》和現(xiàn)行有關(guān)法律法規(guī)政策執(zhí)行。在工作中遇有問題，要及時妥善處理，遇重大問題及時報告。

15.本通知自2023年10月1日起執(zhí)行。

江西省醫(yī)療保障局辦公室

2023年9月20日