近日，省醫(yī)療保障局辦公室印發(fā)了《關(guān)于做好藥店納入門診統(tǒng)籌管理和定點醫(yī)藥機構(gòu)管理辦法政策銜接有關(guān)事項的通知（贛醫(yī)保辦發(fā)〔2023〕5號》（以下簡稱《通知》）。現(xiàn)就有關(guān)政策解讀如下：

一、《通知》出臺背景

（一）政策有要求。黨中央、國務(wù)院高度重視職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌共濟改革工作，國家醫(yī)保局印發(fā)了《關(guān)于進一步做好定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2023〕4號），明確“各地醫(yī)保部門務(wù)必提高政治站位，統(tǒng)一思想認識，將門診統(tǒng)籌基金用于擴大醫(yī)藥服務(wù)供給，釋放醫(yī)保改革紅利，增強人民群眾獲得感、幸福感、安全感”。同時，為統(tǒng)一規(guī)范處方外流的實施路徑，不斷提高處方流轉(zhuǎn)效率，文件規(guī)定“依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，加快醫(yī)保電子處方中心落地應(yīng)用，實現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)電子處方順暢流轉(zhuǎn)到定點零售藥店”。

（二）現(xiàn)實有需要。我局于近日出臺了《江西省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)<江西省醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法><江西省零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法>的通知》（贛醫(yī)保字〔2023〕25號，以下簡稱“兩定辦法”），將于2023年10月1日起施行。“兩定辦法”進一步明確了定點醫(yī)藥機構(gòu)一般評估和重新評估的范圍、標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)事項，從而進一步優(yōu)化醫(yī)保領(lǐng)域營商環(huán)境，支持醫(yī)療機構(gòu)和藥店連鎖集團化建設(shè)和發(fā)展，支持其做大做強。同時在藥店處方管理、支付管理、監(jiān)督管理等方面，均需要在做好藥店納入門診統(tǒng)籌管理和定點醫(yī)藥機構(gòu)管理辦法時予以政策銜接和明確。

（三)服務(wù)對象有期盼。一是廣大參保人員期盼在門診統(tǒng)籌定點零售藥店取藥能夠納入門診統(tǒng)籌支付范圍。二是門診統(tǒng)籌定點零售藥店期盼明確可以納入門診統(tǒng)籌支付范圍的醫(yī)療機構(gòu)處方條件。三是定點醫(yī)藥機構(gòu)期盼通過明確藥店納入門診統(tǒng)籌管理和定點醫(yī)藥機構(gòu)管理有關(guān)政策，規(guī)范服務(wù)行為，提升服務(wù)能力。進一步提升醫(yī)保基金使用績效、滿足人民群眾就醫(yī)購藥的需求。

二、《通知》主要特點

《通知》從三個方面明確藥店納入門診統(tǒng)籌管理和定點醫(yī)藥機構(gòu)管理辦法政策銜接有關(guān)事項。

（一）明確處方管理。處方的有效性來源及醫(yī)保電子處方的醫(yī)保支付范圍，并明確了為符合條件的有需要的參保患者開具長處方可以納入門診統(tǒng)籌醫(yī)保支付范圍。

（二）確定支付要求。嚴格外配處方和電子處方管理，做到人證相符。

（三）落實監(jiān)督職責(zé)。分別明確門診統(tǒng)籌定點藥店建立內(nèi)部管理制度、醫(yī)保部門加強監(jiān)督考核、費用審核等具體工作職責(zé)，嚴厲打擊欺詐騙保行為。

三、《通知》主要內(nèi)容

（一）處方管理政策銜接。明確醫(yī)保基金按規(guī)定予以支付門診統(tǒng)籌定點零售藥店的處方范圍、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院處方流轉(zhuǎn)條件以及長處方管理等。

(二)支付管理政策銜接。一是要求做到人證相符；二是可提供配送服務(wù)，配送費用不納入醫(yī)保支付范圍；三是實行直接結(jié)算，參保人員只需支付個人負擔(dān)費用。

（三）監(jiān)督管理政策銜接。一是明確門診統(tǒng)籌定點零售藥店，要建立健全與醫(yī)保基金使用相關(guān)的內(nèi)部管理制度；二是各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要加強對門診統(tǒng)籌定點零售藥店的監(jiān)督考核，門診統(tǒng)籌費用審核；三是各級醫(yī)療保障部門要將定點零售藥店門診統(tǒng)籌費用納入醫(yī)保基金常態(tài)化監(jiān)管的重點內(nèi)容，嚴厲打擊欺詐騙保行為；四是各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門對違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的定點醫(yī)藥機構(gòu)，要嚴格按照有關(guān)規(guī)定處理。

（轉(zhuǎn)自：江西省醫(yī)療保障局）