贛醫(yī)保發(fā)〔2024〕10號

各設區(qū)市醫(yī)療保障局、財政局、衛(wèi)生健康委員會、金融監(jiān)管分局：

為進一步完善多層次醫(yī)療保障體系，規(guī)范城鄉(xiāng)居民大病保險制度，根據(jù)《國務院辦公廳關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號）《國家醫(yī)保局 財政部關于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號）《中共江西省委 江西省人民政府關于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》（贛發(fā)〔2021〕2號）等精神，制定本實施意見。

一、基本原則

（一）堅持以人為本、保障大病

建立完善大病保險制度，不斷提高大病保障水平和服務可及性，著力維護人民群眾健康權益，切實避免人民群眾因病致貧、因病返貧。

（二）堅持統(tǒng)籌協(xié)調、政策聯(lián)動

加強基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應急救助、商業(yè)健康保險和慈善救助等制度的銜接，發(fā)揮協(xié)同互補作用，形成保障合力。

（三）堅持政府主導、專業(yè)承辦

強化政府在制定政策、組織協(xié)調、監(jiān)督管理等方面職責的同時，采取商業(yè)保險機構承辦大病保險的方式，發(fā)揮市場機制作用和商業(yè)保險機構專業(yè)優(yōu)勢，提高大病保險運行效率、服務水平和質量。

（四）堅持穩(wěn)步推進、持續(xù)實施

大病保險保障水平要與經濟社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平和社會負擔能力等相適應。強化社會互助共濟，形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制。堅持因地制宜、規(guī)范運作，實現(xiàn)大病保險穩(wěn)健運行和可持續(xù)發(fā)展。

二、健全籌資機制

（一）資金來源

從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金中劃出一定比例或者額度作為大病保險資金。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金有結余的統(tǒng)籌地區(qū)，利用結余籌集大病保險資金；結余不足或者沒有結余的統(tǒng)籌地區(qū)，可在年度籌集的基金中予以安排。

（二）籌資標準

大病保險籌資標準按照商業(yè)保險機構承辦大病保險上年度國家和我省規(guī)定的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資總額的10%左右確定，按籌資水平定期予以調整。

（三）統(tǒng)籌層次

大病保險實行設區(qū)市級統(tǒng)收統(tǒng)支，逐步推進省級統(tǒng)籌。

三、明確保障水平

（一）保障范圍

大病保險的保障對象為參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員。

（二）支付范圍

參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院（含Ⅰ類門診慢特病）醫(yī)療費用，經基本醫(yī)保報銷后，政策范圍內個人自付費用按規(guī)定納入大病保險起付線計算及支付范圍；乙類先行自付費用、超限價自付費用、轉外就醫(yī)先行自付費用、目錄外自費費用、在非定點醫(yī)療機構發(fā)生的費用等均不納入大病保險起付線計算及支付范圍。雙通道藥品的大病保險支付范圍按照有關規(guī)定執(zhí)行。

（三）起付標準

大病保險起付線按照全省上年度公布的城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的50%確定。特困人員、孤兒、低保對象、返貧致貧人口的大病起付線在城鄉(xiāng)居民大病保險起付線基礎上降低50%。

（四）支付比例

對參保人員一個自然年度內累計個人負擔的政策范圍內醫(yī)療費用，扣除大病保險起付線以后，按照不低于60%的比例報銷。特困人員、孤兒、低保對象、返貧致貧人口一個自然年度內累計個人負擔的政策范圍內醫(yī)療費用，在扣除大病保險起付線以后，按照不低于65%的比例報銷。

（五）封頂線

大病保險年度封頂線不低于25萬元，具體標準由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門會同財政部門確定。對特困人員、孤兒、低保對象、返貧致貧人口取消大病保險封頂線。

（六）動態(tài)調整機制

省級醫(yī)療保障部門會同財政部門根據(jù)經濟社會發(fā)展和基金運行情況適時調整城鄉(xiāng)居民大病保險的籌資比例、起付標準、支付范圍、支付比例、封頂線等。各統(tǒng)籌地區(qū)調整現(xiàn)行籌資比例、支付比例、封頂線等大病保險政策，須報省級醫(yī)療保障部門同意。

四、規(guī)范管理服務

（一）招標承辦方式

各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門應當會同財政部門研究制定大病保險招標文件，將商業(yè)保險機構的履約能力、服務能力、人員力量、評價考核等方面作為招標的評分標準。

各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門應當根據(jù)招標文件，通過政府招標采購的方式，從符合規(guī)定的經營條件且自愿參加投標的商業(yè)保險機構中，確定承辦本地區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險機構（共保體按一家機構計算）。通過政府招標不能確定承辦機構的情況下，由設區(qū)市政府明確大病保險承辦機構的產生辦法。

（二）規(guī)范協(xié)議管理

商業(yè)保險機構中標后，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門應當與中標的商業(yè)保險機構簽訂大病保險合作協(xié)議及合同。大病保險合作協(xié)議的期限應當與招標文件一致，不低于3年。

各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門應當根據(jù)大病保險政策和基金運行實際情況，每年組織一次商談后，簽訂當年的大病保險合同。承辦商業(yè)保險機構因違反協(xié)議約定，或發(fā)生其他嚴重損害參保人權益的情況，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門可按照約定提前終止或解除協(xié)議，并依法追究責任。

各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門要切實做好承辦對接和風險防范工作，確保參保人員待遇保障和經辦服務無縫銜接。

（三）加強資金管理

大病保險承辦機構要規(guī)范資金管理，對大病保險費實行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力；要加強專業(yè)隊伍建設，與各級醫(yī)療保障部門密切協(xié)作，建立大病保險聯(lián)合辦公機制。

（四）鼓勵建立駐院巡查代表制度

各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門可會同衛(wèi)生健康、財政等部門建立健全駐院巡查代表制度。大病保險承辦機構按規(guī)定向定點醫(yī)療機構派駐駐院巡查代表，設置醫(yī)療保障監(jiān)督服務窗口，對定點醫(yī)療機構使用醫(yī)保基金的醫(yī)療服務行為開展全流程監(jiān)管，有效控制不合理醫(yī)療費用發(fā)生。

（五）建立盈虧動態(tài)調節(jié)機制

各統(tǒng)籌地區(qū)要遵循收支平衡、保本微利的原則，通過采取相對固定盈利率或固定加激勵浮動的方式，合理確定商業(yè)保險機構的盈利率，原則上控制在4%-5%之間，超額結余轉入下一年大病保險基金。

因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調整等政策性原因造成的政策性虧損，各統(tǒng)籌地區(qū)可通過平等協(xié)商，由醫(yī)保基金和商業(yè)保險機構合理分擔，具體比例在合同中約定。因經營管理不到位導致的管理性虧損，由大病保險承辦機構承擔。

對于政策性虧損，各統(tǒng)籌地區(qū)可以根據(jù)實際情況通過調整大病保險籌資標準、承保合作期通算等方式解決，確保大病保險待遇水平不降低，穩(wěn)步提升保障績效。

（六）提升信息化服務水平

完善地市數(shù)據(jù)專區(qū)，探索建設駐院巡查代表管理平臺。依法依規(guī)支持承保機構開展數(shù)據(jù)共享，提高全流程監(jiān)管的效能。

五、加強監(jiān)督管理

（一）加強組織領導

各有關部門要充分認識做好大病保險工作的重要性，各負其責、協(xié)同配合，加強對大病保險工作的管理服務和督促指導，切實保障參保人合法權益。醫(yī)療保障部門要加強統(tǒng)籌協(xié)調，加大對大病保險工作的指導，持續(xù)優(yōu)化完善大病保險有關制度，確保大病保險政策持續(xù)平穩(wěn)運行。財政部門要會同相關部門建立健全大病保險的財務收支和會計核算辦法。金融監(jiān)管部門要督促大病承辦機構規(guī)范運行和管理服務，加強服務質量和市場行為監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為。衛(wèi)生健康部門要加強疾病臨床路徑管理，強化診療規(guī)范，加大對醫(yī)療機構、醫(yī)療服務行為的監(jiān)管力度，防止醫(yī)療費用不合理增長。定點醫(yī)療機構要為派駐的駐院巡查代表提供必要的場地等工作條件，配合巡查監(jiān)督工作。

（二）加強評估監(jiān)測

省級醫(yī)療保障部門可以通過政府購買服務方式，委托具有相應資質和能力的第三方機構，對全省大病保險運行及大病保險承辦機構管理服務情況進行績效評估，形成評估報告，作為完善大病政策、招標承辦機構的參考依據(jù)。對評估中發(fā)現(xiàn)的違反合同約定或其他嚴重損害參保人權益的情況，責令相關設區(qū)市按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責任。評估所需經費列入財政年度預算。

（三）加強統(tǒng)計分析

加強大病保險運行監(jiān)測、分析和預警，加強信息定期通報機制，實現(xiàn)大病保險穩(wěn)健運行。大病保險承辦機構應按季度向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門報送大病保險運行情況。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門、大病保險承辦機構省級公司應當按年度向省級醫(yī)療保障部門、金融監(jiān)管部門報送大病保險年度運行分析報告。

（四）加強宣傳引導

各有關部門、單位和大病保險承辦機構要通過多種途徑，進一步加大大病保險政策宣傳力度，切實提高群眾知曉率，及時回應社會關切，合理引導預期，為大病保險工作營造良好社會氛圍。

六、明確執(zhí)行時間

本意見自2025年1月1日起執(zhí)行。已簽訂大病保險承辦合同且尚未到期的，仍按承辦合同約定方式執(zhí)行。尚在合作協(xié)議期內的，合同已經到期，新的年度合同按照本意見執(zhí)行。我省原有城鄉(xiāng)居民大病保險相關規(guī)定與本意見不一致的，以本意見為準。除籌資機制和保障水平外，職工大病保險參照本意見規(guī)定執(zhí)行。

                                             江西省醫(yī)療保障局      江西省財政廳 

                                 江西省衛(wèi)生健康委員會   國家金融監(jiān)督管理總局江西監(jiān)管局

                          2024年12月2日

   （此件主動公開）

轉自：江西省醫(yī)療保障局 政策法規(guī) 關于健全完善城鄉(xiāng)居民大病保險的實施意見

附原文下載：贛醫(yī)保發(fā)【2024】10號關于健全完善城鄉(xiāng)居民大病保險的實施意見