為貫徹落實(shí)黨的二十屆三中全會(huì)關(guān)于完善大病保險(xiǎn)制度的決策部署，進(jìn)一步完善我省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，著力解決大病保險(xiǎn)運(yùn)行過程中籌資不平衡、待遇不統(tǒng)一、盈虧補(bǔ)償機(jī)制不一致等突出問題，確保大病保險(xiǎn)基金穩(wěn)健可持續(xù)運(yùn)行，2024年12月2日，省醫(yī)保局會(huì)同省財(cái)政廳、省衛(wèi)生健康委、江西金融監(jiān)管局印發(fā)了《關(guān)于健全完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的實(shí)施意見》（贛醫(yī)保發(fā)〔2024〕10號(hào)），從明確籌資標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范待遇保障政策、規(guī)范招標(biāo)程序、建立盈虧調(diào)節(jié)機(jī)制等多方面進(jìn)一步統(tǒng)一規(guī)范我省大病保險(xiǎn)相關(guān)政策。
一、明確籌資標(biāo)準(zhǔn)和資金來源。一是確定資金來源。從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金。二是確定籌資標(biāo)準(zhǔn)。大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)按照不超過商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)上年度國(guó)家和我省規(guī)定的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資總額的10%左右確定。
二、規(guī)范待遇保障政策。一是規(guī)范支付范圍。明確住院（含Ⅰ類門診慢特病）醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后，政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用按規(guī)定納入大病保險(xiǎn)起付線計(jì)算及支付范圍。同時(shí)，明確乙類先行自付費(fèi)用、超限價(jià)自付費(fèi)用、轉(zhuǎn)外就醫(yī)先行自付費(fèi)用、目錄外自費(fèi)費(fèi)用、在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用等均不納入大病保險(xiǎn)起付線計(jì)算及支付范圍。雙通道藥品的支付政策按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。二是統(tǒng)一起付標(biāo)準(zhǔn)。大病保險(xiǎn)起付線按照全省上年度公布的城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的50%確定。三是確定支付比例。對(duì)參保人員一個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)個(gè)人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，扣除大病保險(xiǎn)起付線以后，按照不低于60%的比例報(bào)銷。四是明確最高封頂線。大病保險(xiǎn)年度封頂線不低于25萬(wàn)，具體標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障部門會(huì)同財(cái)政部門確定。五是明確動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制。省醫(yī)療保障部門會(huì)同省財(cái)政部門適時(shí)調(diào)整城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的支付范圍、籌資比例、支付比例、封頂線等。
三、規(guī)范招標(biāo)程序。一是明確招標(biāo)主體。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)會(huì)同財(cái)政部門研究制定大病保險(xiǎn)招標(biāo)文件，將商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的履約能力、服務(wù)能力、人員力量、評(píng)價(jià)考核等方面作為招標(biāo)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，通過政府招標(biāo)采購(gòu)的方式，確定承辦本地區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。二是規(guī)范協(xié)議管理。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)與中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂大病保險(xiǎn)合作協(xié)議及合同。大病保險(xiǎn)合作協(xié)議期限，不低于3年。并根據(jù)大病保險(xiǎn)政策和基金運(yùn)行實(shí)際情況，每年組織一次商談后，簽訂當(dāng)年的大病保險(xiǎn)合同。
四、鼓勵(lì)建立駐院代表巡查制度。為更好地發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)公司的優(yōu)勢(shì)，提出鼓勵(lì)在全省建立駐院代表巡查制度，通過向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)派駐駐院巡查代表、設(shè)置醫(yī)療保障監(jiān)督服務(wù)窗口、對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保基金的醫(yī)療服務(wù)行為開展全流程監(jiān)管的制度機(jī)制，有效控制不合理醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生，切實(shí)減少醫(yī)保基金的違規(guī)使用。
五、明確盈虧調(diào)節(jié)機(jī)制。一是合理確定盈利率。各統(tǒng)籌地區(qū)通過采取相對(duì)固定盈利率或固定加激勵(lì)浮動(dòng)的方式，合理確定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的盈利率（4%-5%），超額結(jié)余轉(zhuǎn)入下一年大病保險(xiǎn)基金。二是合理確定虧損分擔(dān)機(jī)制。政策性虧損由統(tǒng)籌地區(qū)與商保機(jī)構(gòu)協(xié)商分擔(dān)比例，在合同中予以明確。經(jīng)營(yíng)性虧損由商保機(jī)構(gòu)全額負(fù)擔(dān)。
轉(zhuǎn)自：江西省醫(yī)療保障局 《關(guān)于健全完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的實(shí)施意見》政策解讀
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