2024年，在市委、市政府堅強領導下，市醫保局深入學習貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想，堅持人民至上，聚焦群眾急難愁盼，促進醫療、醫保、醫藥協同發展和治理，實現了醫保覆蓋面從小到大、保障水平從低到高、管理服務從有到優的轉變，推動了醫療保障更加可感可及。

一、2024年度工作情況

（一）強化制度支撐，織密群眾“保障網”。一是深入推進全民參保。精準實施分類資助參保，實現全市38493名特困人員、低保對象、三類監測對象和脫貧人口參保“不漏一人”，全面完成基本醫保參保目標任務。截至 2024 年 11 月底，全市總參保人數503363 人，其中職工參保人數為 63262 人，居民參保人數 440101， 參保率 98.01%。二是高效管控基金運行。截至11月底，我市職工醫保基金累計結余50492.08萬元，統籌基金可支付月數23個月；城鄉居民醫保基金累計結余42534.23萬元，可支付月數為10.6個月，基金運行相對穩健。三是強化“三重”待遇保障。強化基本醫保、大病保險、醫療救助三重制度綜合保障實效，全面落實重特大疾病醫療保險和救助制度。穩定基本醫保住院待遇水平，職工醫保、居民醫保政策范圍內住院費用報銷比例分別穩定在80%和70%以上，貧困人員實際報銷比87.29%。對特困人員、低保對象、返貧致貧人口等特殊困難群眾精準實施大病保險傾斜支付，基金支付4279人次、支出1640.47萬元。夯實醫療救助托底保障功能，累計救助特困人員、低保對象9650人次、支出1673.46萬元。四是落實生育保險政策。優化調整相關醫保政策，落實生育津貼待遇，提高生育分娩報銷比例，將取卵術、胚胎培養等9個輔助生殖類項目納入醫保支付范圍，對2024年1月1日零時以后出生的新生兒連續三年個人繳費由財政全額資助，截至11月，全市領取生育津貼待遇329人次，發放生育津貼747.18萬元，新生兒資助參保人數 2599 人。

（二）持續守正創新，醫保改革“開良方”。一是持續深化DIP支付方式改革。全市41家具有住院資質醫療機構全部納入DIP付費，實現定點醫療機構、住院病種、住院基金支出全覆蓋。截至10月底，DIP醫保基金支出占住院醫保基金支出的81.8%。二是協同推進醫藥供給側結構性改革。全面落實中成藥、血液透析、心臟起搏器等藥品和醫用耗材集采，截至11月底，全市采購集采藥品5372.38萬元、集采耗材1264.4萬元，節約醫保資金9889.06萬元。積極落實藥品帶量采購工作考核激勵機制，支付市內各公立醫院集采結余留用獎勵566.06萬元，“群眾得實惠、政府得民心、醫院得發展”的格局已初步成型。

（三）強化基金監管，守好百姓“看病錢”。以群眾身邊腐敗問題和不正之風問題專項整治為抓手，堅持強化醫保基金監管，著力維護醫保基金安全。完善醫保基金監管制度體系，加大基金監管力度，強化信息化智能化監管，全面部署應用醫保智能監管系統，大力開展反欺詐大數據應用監管試點和藥品耗材追溯碼采集應用試點，構筑起事前提醒、事中審核和事后監管“三道防線”。充實監管隊伍，制定執法規范，常態化全覆蓋開展經辦審核、智能審核和行政執法檢查，全力守護好人民群眾的“看病錢”“救命錢”。強化協同化社會化監督，建立完善社會監督員制度、舉報獎勵制度，健全行刑、行紀銜接機制，全年共向衛生健康、市場監管、公安、紀檢監察等部門移交問題線索9例。2024年全市共查處定點醫藥機構違法違規行為386家次，追回違規醫保基金2143.997萬元，收繳違約金4.2萬元，行政處罰244.12萬元。

（四）優化經辦服務，增強群眾“獲得感”。一是打造醫保便民服務圈。構建10分鐘醫保便民服務圈，全市市、鄉、村設立醫保經辦點300余個，提供業務受理及經辦服務12至20項，實現參保群眾“不出村”就可辦理醫保業務。落實新生兒出生一件事、職工退休一件事等“高效辦成一件事”聯辦事項437件。二是提升醫保公共服務。開設“醫保大講堂”，打造一支政策熟、業務精、服務優的工作人員隊伍。持續打造醫保經辦春風服務品牌，在著力優化窗口環境，提升硬件設施的基礎上，優化醫保碼就醫購藥應用，推進“職工醫保個人賬戶家庭共濟” 線上辦理，擴圍門診慢特病跨省費用直接結算病種，推行醫療救助對象資助參保免申即享等，為群眾提供暖心爽心的醫保經辦服務，切實解決群眾的“急難愁盼”問題36個。三是深化醫保數字賦能便民服務。聚焦數字賦能，深入開展醫保碼、移動支付、電子處方中心等便民功能推廣應用，信息化支撐醫保事業高質量發展成效顯著，便民服務規范化便利化水平不斷提升。

二、存在問題

一是醫保基金監管形勢依舊嚴峻。隨著專項整治工作的全面開展，打擊欺詐騙保高壓態勢的日漸鞏固，一些騙保行為開始變換花樣，許多騙保行為開始由臺前轉入幕后、由地上轉入地下，手段更隱蔽，造假更專業，查處難度進一步加大。如：利用部分醫療服務項目內涵、計價單位、除外內容及說明描述模糊，可收費醫用耗材品規繁雜、歸類困難、無法精確界定收費標準等“空子”，重復收費、套用項目收費、超標準收費；篡改腫瘤患者基因檢測結果，誘導無指征患者使用靶向藥；通過長期保管代刷醫保卡騙取醫保基金；利用分解住院高套分值。同時醫保基金監管力量不足、監管能力有待提升、監管法治建設相對不完善、醫保政策調整過于頻繁和信息科技手段深入應用的兩面性等都給醫保基金監管帶來了困難。

二是基層醫院面臨生存困境。隨著信息化便捷化進一步提升，異地就醫的全面推廣，分級診療形同虛設，異地就醫的急速增長帶來了不少安全隱患。由于異地就醫監管制度不全、異地就醫管控能力不足和異地取證困難等因素，造成異地就醫無論是住院還是門診都在瘋狂增長，醫保基金大量流失，參保地DIP支付分值嚴重貶值。同時，在參保地醫保基金控費和打擊欺詐騙保等高壓環境下，參保地醫院業務大規模萎縮。作為醫療弱勢地區，我市群眾就醫大量流向異地，虹吸效應擠壓本土醫療機構的生存空間，導致基層醫院醫保資金日趨緊張。2024年1-10月市內醫療機構醫保基金支出與去年同比下降6.36%。

三、下一年工作計劃

（一）穩中有進“強保障”。切實發揮醫保減輕群眾就醫負擔、增進民生福祉的壓艙石作用，優化醫保服務，講好醫保故事，講清醫保好處，增強全民參保意識，落實全民參保計劃；聚焦一老一小、大學生和失業人群等重點人群，打破以往戶籍和居住證限制，構建“一人一檔”全民參保數據庫，推動擴面征繳“穩存量、擴增量”。

（二）持之以恒“推改革”。探索慢性病醫保經辦委托第三方承辦服務試點工作，落實“三醫”協同發展和治理要求；探索推進以DIP付費2.0版、按床日付費和門診統籌為重點的復合醫保支付方式改革；穩步推進緊密型縣域醫共體醫保打包支付；常態化推進藥品和耗材集中帶量采購提質擴面工作，強力推進非集采藥品和醫用耗材集中議價采購工作。

（三）堅定不移“保安全”。持續推進打擊欺詐騙保行動，深入開展“弘揚樟幫精神，續寫樟樹輝煌”干部作風整頓；鞏固基金監管高壓態勢，聚焦重點機構、重點線索、重點問題，加強與紀檢、公安、衛生健康等部門的協調聯動，強化智能監管和信用監管，以零容忍態度嚴厲打擊欺詐騙保；強化預決算管理，用好績效考核、總額控費、風險預警等手段，提升基金使用效能，嚴控醫療費用過快增長，確保不發生系統性基金運行安全風險。

（四）提質增效“優服務”。持續加強基層經辦服務能力建設，進一步延伸醫保經辦10分鐘服務圈。通過“請上來”“沉下去”“請進來”“走出去”等多種方式，加強經辦工作人員業務培訓，提升鎮村兩級基層醫保經辦業務水平與服務能力。持續推進新生兒出生一件事、職工退休一件事等“高效辦成一件事”網上聯辦；穩步推進實施全民參保數據庫建設、醫保藥品耗材追溯碼全量采集應用、醫保碼全流程應用、“村村通”等工程，推動信息化標準化工作提質增效；切實解決群眾急難愁盼問題，打通為民服務的“最后一公里”，為醫保高質量發展提供堅實的作風保障。