2023年以來,市醫(yī)保局在市委、市政府的堅強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)和上級主管部門的精心指導(dǎo)下,始終堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo),全面貫徹落實(shí)黨的二十大和習(xí)近平總書記考察江西重要講話精神,圍繞“全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)”目標(biāo),充分發(fā)揮醫(yī)保服務(wù)保障職能,努力讓更多醫(yī)保“民生之盼”變?yōu)槊裆潱眯挠们橛昧L就醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展改革民生畫卷。
一、2023年工作完成情況
(一)堅持以制度為基,持續(xù)織密多層次醫(yī)療保障網(wǎng)提高群眾幸福感
1.基本醫(yī)療保險參保情況(含生育保險)。截至11月底,2023年我市城鎮(zhèn)職工參保63802人;城鄉(xiāng)居民參保456620人,城鄉(xiāng)居民參保率為 98.03%;基本醫(yī)療保險總參保520422人,參保覆蓋率達(dá)98.74%,高于95%的目標(biāo)任務(wù)。生育保險參保34292人,比上年增加1061人,增長3.19%。截止12月18日,2024年全市城鄉(xiāng)居民參保率達(dá)83.14%。
2.醫(yī)保基金收支情況。截止11月底,全市職工醫(yī)?;穑êkU)收入19474.4萬元,支出19304.46萬元,基金當(dāng)年結(jié)余169.94萬元,累計結(jié)余44125.68萬元,統(tǒng)籌基金可支付月數(shù)14.2個月;城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;鹗杖?8325.66萬元,支出44042.7萬元,基金當(dāng)年結(jié)余 -5717.04萬元,累計結(jié)余45953.72萬元,可支付月數(shù)為11.5個月。總體來講,我市醫(yī)保基金運(yùn)行依然穩(wěn)健。
3.醫(yī)保信息化建設(shè)情況。截至11月底,跨省異地就醫(yī)住院直接結(jié)算率為81.29%,醫(yī)保電子憑證激活人數(shù)為43.50萬人,激活率為83.55%,醫(yī)保電子憑證結(jié)算率為49.52%。樟樹市人民醫(yī)院電子處方流轉(zhuǎn)平臺改造接入已基本完成,預(yù)計2024年初可正常運(yùn)行。
4.醫(yī)保鞏固拓展脫貧攻堅成果情況。截止11月底,全市16003人脫貧人口全部參加基本醫(yī)療保障,參保率100%;1452人三類監(jiān)測對象全部參加基本醫(yī)療保險,參保率100%;二是落實(shí)防返貧致貧監(jiān)測數(shù)據(jù)準(zhǔn)時推送。做好因病返貧致貧風(fēng)險監(jiān)測,及時進(jìn)行數(shù)據(jù)比對,向鄉(xiāng)村振興局和鄉(xiāng)鎮(zhèn)推送因病返貧致貧監(jiān)測數(shù)據(jù)8049條;三是三重保障及時落實(shí)。脫貧人口住院累計3404人次,醫(yī)療總費(fèi)用2966.35萬元,報銷2495.53萬元,實(shí)際報銷比84.13%;三類監(jiān)測對象住院累計501人次,醫(yī)療總費(fèi)用578.35萬元,報銷464.09萬元,實(shí)際報銷比80.24%。
(二)堅持以利民為本,加快提升服務(wù)質(zhì)效促進(jìn)醫(yī)保公共服務(wù)便捷省心
為深入貫徹以人民為中心的服務(wù)理念,深入推進(jìn)醫(yī)保領(lǐng)域“放管服”改革,我局積極加強(qiáng)醫(yī)保政務(wù)服務(wù)規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)化和信息化建設(shè),為人民群眾提供安全、便捷、高效、滿意的醫(yī)保政務(wù)服務(wù)。一是多措并舉做好2024年參保工作。明確參保目標(biāo),壓實(shí)參保責(zé)任。以上年度參保繳費(fèi)人數(shù)及中斷參保人數(shù)作為底數(shù),將參保任務(wù)分解到鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道、場)。開展幫辦代辦服務(wù),充分發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村基層醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系效能,組織醫(yī)保工作人員進(jìn)村入戶、宣傳醫(yī)保參保政策,對資助參保對象、年老體弱、行動不便、不會使用智能手機(jī)等人群,主動上門服務(wù),幫助代辦;對在外務(wù)工人員,通過電話或微信等方式“一對一”聯(lián)系,耐心細(xì)致講解醫(yī)保參保政策,指導(dǎo)群眾線上參保繳費(fèi)。聯(lián)合中小學(xué)校、幼兒園開展“小手拉大手”活動,推動在校中小學(xué)生繳費(fèi)參保,上門入企動員企業(yè)為員工購買醫(yī)保,通過精細(xì)化、精準(zhǔn)化的服務(wù),解決醫(yī)保繳費(fèi)實(shí)際問題,確?;菝裾呗鋵?shí)全覆蓋、無遺漏,做到應(yīng)參盡參、應(yīng)保盡保。截至12月17日,樟樹市參保人數(shù)37.83萬人,參保率83.14%。二是強(qiáng)化參保宣傳培訓(xùn)。2023年對全市醫(yī)保經(jīng)辦工作人員開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)十余次,內(nèi)容涉及參保繳費(fèi)、村村通、門診共濟(jì)、電子憑證、經(jīng)辦服務(wù)等;充分利用電子滾動屏、微信群、“樟樹發(fā)布”公眾號等平臺全方位、多渠道、零死角宣傳醫(yī)保政策,以進(jìn)菜市場、村社區(qū)廣場、上門宣傳等多種方式開展宣傳,2023年發(fā)放宣傳折頁4萬余份,海報1000張,懸掛橫幅800余條,大大提高提高醫(yī)保政策知曉率,營造全社會關(guān)注醫(yī)保、了解醫(yī)保、理解醫(yī)保的良好氛圍,推進(jìn)醫(yī)保政策更好地落地惠民。三是提升醫(yī)保公共服務(wù)水平。落實(shí)醫(yī)保服務(wù)“一窗綜合”受理和醫(yī)保服務(wù)事項(xiàng)清單制,簡化辦事流程和材料,完善“錯時延時預(yù)約”工作機(jī)制,實(shí)行全年365天醫(yī)保服務(wù)窗口不打烊。推廣網(wǎng)上網(wǎng)下便捷服務(wù)措施,改善群眾服務(wù)體驗(yàn)。異地就醫(yī)業(yè)務(wù)推行“掌上辦”,讓信息多跑路,群眾少跑路,實(shí)現(xiàn)參保人辦事“一次不跑”。四是落實(shí)“省內(nèi)就醫(yī)無異地”政策。自2023年4月1日起取消省內(nèi)異地就醫(yī)備案手續(xù),樟樹參保群眾在省內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)能夠享受與本地居民同等的醫(yī)保待遇,大大方便了異地就醫(yī)群眾。
(三)堅持以改革為要,協(xié)同高效推進(jìn)三醫(yī)協(xié)同發(fā)展和治理釋放惠民醫(yī)保紅利
一是逐步落實(shí)醫(yī)保支付政策,提高群眾醫(yī)保待遇。落實(shí)增加慢性病病種政策由32種增加到35種,醫(yī)保支付范圍不斷擴(kuò)大,參保人的受益程度逐步提升。二是穩(wěn)步落實(shí)職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制。全面推行職工門診共濟(jì)制度,所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均開通職工門診統(tǒng)籌結(jié)算,截止到十月底,市內(nèi)48家定點(diǎn)零售藥店開通門診統(tǒng)籌結(jié)算,共有218369人次參保職工享受門診共濟(jì)保障,定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)職工門診統(tǒng)籌支付2098.24萬元。三是全面推進(jìn)按病種分值付費(fèi)(DIP)工作。整合醫(yī)審、病案、信息等專家組成工作專班,強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范化管理,督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部管理,嚴(yán)格執(zhí)行國家和省的診療技術(shù)規(guī)范,抓好信息系統(tǒng)接口改造,規(guī)范醫(yī)保結(jié)算清單上傳,確保真實(shí)、及時、規(guī)范、完整填寫住院病案首頁信息,為市級提數(shù)和預(yù)決算提供優(yōu)質(zhì)的數(shù)據(jù)質(zhì)量。當(dāng)前正按照宜春統(tǒng)一部署,穩(wěn)步推進(jìn)DIP月結(jié)算清算和專項(xiàng)檢查工作。四是全面深化藥品和耗材的集中帶量采購制度改革。積極組織開展藥品和醫(yī)用集采工作。截至10月底,我市采購集采藥品和耗材資金3930.79萬元,藥品平均降幅59.84%,節(jié)約醫(yī)保資金6568.83萬元,其中冠脈支架集采工作成效最為顯著,降幅達(dá)93%。同時,積極落實(shí)藥品帶量采購工作考核激勵機(jī)制,及時將結(jié)余留用獎勵金分配給各參與集采的公立醫(yī)院。
(四)堅持以基金安全為底線,全面加大監(jiān)管力度堅決守好人民群眾“救命錢”
始終堅持以人民為中心的思想,把維護(hù)基金安全作為首要政治任務(wù),不斷創(chuàng)新監(jiān)管方式方法,打出“線上+線下”“專業(yè)監(jiān)管+社會監(jiān)督”相結(jié)合的基金監(jiān)管“組合拳”,實(shí)現(xiàn)由“事后監(jiān)管”向“事前預(yù)警”和“事中干預(yù)”的監(jiān)管前移,初步形成了“不敢騙、不能騙、不想騙”的醫(yī)?;鸨O(jiān)管格局。截止12月底,我市共處理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為390家次,其中取消醫(yī)保定點(diǎn)7家,行政處罰4家,追回資金33家,限期整改33家次,約談390家,曝光案例12例,追回違規(guī)醫(yī)?;?196.88萬元,其中通過線上智能監(jiān)測追回15.56萬元,處罰違約金9.20萬元,自查自糾69.70萬元,行政處罰93.41萬元,累計處理金額1369.20萬元,牢牢守護(hù)百姓的“看病錢”“救命錢”
(五)堅持以黨的建設(shè)為引領(lǐng),深入推進(jìn)醫(yī)藥領(lǐng)域反腐專項(xiàng)整治工作凝聚組織強(qiáng)大合力
結(jié)合主題教育和巡察整改工作,持續(xù)加強(qiáng)學(xué)習(xí)習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想,深入學(xué)習(xí)貫徹黨的二十大精神和習(xí)近平總書記視察江西的重要講話精神,以學(xué)鑄魂、以學(xué)增智、以學(xué)正風(fēng)、以學(xué)促干,扎實(shí)有力推動黨的二十大精神在醫(yī)保系統(tǒng)落地生根,提升群眾醫(yī)保獲得感。局黨組切實(shí)履行黨建主體責(zé)任和“一崗雙責(zé)”,制定《2023年市醫(yī)保局黨的建設(shè)工作要點(diǎn)》、《市醫(yī)保局黨建責(zé)任清單》和《市醫(yī)保局醫(yī)藥領(lǐng)域反腐專項(xiàng)整治工作方案》,持續(xù)加強(qiáng)局機(jī)關(guān)黨組織標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè),將黨建工作融入醫(yī)保業(yè)務(wù)工作,強(qiáng)化黨員監(jiān)督管理,構(gòu)建“黨建+醫(yī)保”工作機(jī)制。扎實(shí)開展醫(yī)藥領(lǐng)域反腐專項(xiàng)治理、黨風(fēng)廉政和主題教育等工作,引導(dǎo)全體干部職工加強(qiáng)政治理論學(xué)習(xí),樹牢“清廉、高效、務(wù)實(shí)、為民”的服務(wù)理念,重視和加強(qiáng)對全體干部職工的廉政教育和醫(yī)保政策全員培訓(xùn)工作,加強(qiáng)醫(yī)保內(nèi)控風(fēng)險防控和醫(yī)保領(lǐng)域反腐工作。
二、存在問題
基金透支“穿底”風(fēng)險日趨嚴(yán)峻。隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保征繳政策的調(diào)整,造成群眾參保意愿下降,加上重復(fù)參保人員的清理,城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)逐年減少,醫(yī)?;鹗杖胂鄳?yīng)減少。同時,醫(yī)保目錄的調(diào)整,異地就醫(yī)直補(bǔ)、省內(nèi)無異地和職工門診共濟(jì)政策等惠民政策的逐步推行,使醫(yī)保基金的支出大幅成長。以異地就醫(yī)為例,2023年1-9月我異地就醫(yī)直接結(jié)算92617人次,較去年同期增長192.79%;醫(yī)保基金支付17711.69萬元,較去年同期增長31.94%。由于醫(yī)?;鹗罩Т讼碎L的態(tài)勢,2023年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;鹗罩⒊霈F(xiàn)透支現(xiàn)象,雖然我市醫(yī)?;鹜昀塾嫿Y(jié)余較多,但預(yù)計到年底,今年我市居民醫(yī)保透支將達(dá)近3000萬。以當(dāng)前的消耗速度,4.5億結(jié)余基金很快會被耗盡,存在巨大的穿底風(fēng)險。
三、2024年工作安排
一是做好參保擴(kuò)面工作。擴(kuò)大宣傳渠道,創(chuàng)新宣傳方式,以通俗易懂、靈活多樣的形式提高群眾對參保政策的知曉度,調(diào)動群眾參保繳費(fèi)積極性。充分運(yùn)用全民參保數(shù)據(jù)信息,深入開展未繳費(fèi)人員“見面見底”排查工作,全面摸清未繳費(fèi)人員底數(shù),針對工作堵點(diǎn)、難點(diǎn),進(jìn)行政策解釋,并建立問題協(xié)調(diào)處置機(jī)制,加強(qiáng)部門聯(lián)動,強(qiáng)化督導(dǎo)落實(shí),確保人民群眾應(yīng)參盡參、應(yīng)保盡保。
二是強(qiáng)力推進(jìn)醫(yī)保改革。落實(shí)“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理要求,縱深推進(jìn)以DIP付費(fèi)、精神病和康復(fù)類患者住院按床日付費(fèi)為重點(diǎn)的復(fù)合醫(yī)保支付方式改革;及時落地國家、省、宜春藥品耗材集中帶量采購成果;協(xié)調(diào)動態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格,加速形成更加科學(xué)合理的醫(yī)保支付體系。
三是持續(xù)優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)。繼續(xù)抓好醫(yī)保行風(fēng)建設(shè),全面創(chuàng)建醫(yī)保服務(wù)示范點(diǎn);落實(shí)參保人員跨省異地就醫(yī)各項(xiàng)政策,推行職工門診共濟(jì)和“省內(nèi)無異地”改革,不斷提升參保群眾的醫(yī)保獲得感和滿意度。
四是保持監(jiān)管高壓態(tài)勢。持續(xù)推進(jìn)打擊欺詐騙保行動,暢通舉報投訴渠道,積極開展醫(yī)藥領(lǐng)域反腐,聚焦精神病和“三假”醫(yī)保違法違規(guī)行為專項(xiàng)治理;推深做實(shí)部門協(xié)同、“三醫(yī)聯(lián)動”、智能監(jiān)管、信用管理和舉報獎勵等長效機(jī)制,完善醫(yī)保監(jiān)管信用評價指標(biāo)體系,建立健全守信激勵和失信懲戒機(jī)制,加強(qiáng)典型案例曝光。
五是加強(qiáng)基金運(yùn)行管理。定期、定項(xiàng)、定量分析全市醫(yī)保基金運(yùn)行情況,強(qiáng)化風(fēng)險預(yù)警,針對性采取政策調(diào)整、靶向治理等措施;強(qiáng)化預(yù)決算管理,用好績效考核、總額控費(fèi)、風(fēng)險預(yù)警等手段,提升基金使用效能。
六是服務(wù)社會發(fā)展大局。落細(xì)落實(shí)重大疾病醫(yī)療保險和救助政策,防范化解因病致貧返貧風(fēng)險,助力鄉(xiāng)村振興;繼續(xù)將符合條件的中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍,將具有中醫(yī)特色的診療項(xiàng)目納入門診統(tǒng)籌,積極組織申報新增特色中醫(yī)診療項(xiàng)目價格調(diào)整工作。積極協(xié)調(diào)樟樹企業(yè)生產(chǎn)的中藥配方顆粒納入醫(yī)保目錄范圍,探索醫(yī)保支付方式改革向中醫(yī)適宜技術(shù)合理傾斜,全力支持中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展,助力“藥都振興”。
2023年12月29日
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