2023年以來，市醫保局在市委、市政府的堅強領導和上級主管部門的精心指導下，始終堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的二十大和習近平總書記考察江西重要講話精神，圍繞“全覆蓋、保基本、多層次、可持續”目標，充分發揮醫保服務保障職能，努力讓更多醫保“民生之盼”變為民生之贊，用心用情用力繪就醫療保障事業發展改革民生畫卷。

一、2023年工作完成情況

（一）堅持以制度為基，持續織密多層次醫療保障網提高群眾幸福感

1.基本醫療保險參保情況（含生育保險）。截至11月底，2023年我市城鎮職工參保63802人；城鄉居民參保456620人，城鄉居民參保率為 98.03%；基本醫療保險總參保520422人，參保覆蓋率達98.74%，高于95%的目標任務。生育保險參保34292人，比上年增加1061人，增長3.19%。截止12月18日，2024年全市城鄉居民參保率達83.14%。

2.醫保基金收支情況。截止11月底，全市職工醫保基金（含生育保險）收入19474.4萬元，支出19304.46萬元，基金當年結余169.94萬元，累計結余44125.68萬元，統籌基金可支付月數14.2個月；城鄉居民醫保基金收入38325.66萬元，支出44042.7萬元，基金當年結余 -5717.04萬元，累計結余45953.72萬元，可支付月數為11.5個月。總體來講，我市醫保基金運行依然穩健。

3.醫保信息化建設情況。截至11月底，跨省異地就醫住院直接結算率為81.29%，醫保電子憑證激活人數為43.50萬人，激活率為83.55%，醫保電子憑證結算率為49.52%。樟樹市人民醫院電子處方流轉平臺改造接入已基本完成，預計2024年初可正常運行。

4.醫保鞏固拓展脫貧攻堅成果情況。截止11月底，全市16003人脫貧人口全部參加基本醫療保障，參保率100%；1452人三類監測對象全部參加基本醫療保險，參保率100%；二是落實防返貧致貧監測數據準時推送。做好因病返貧致貧風險監測，及時進行數據比對，向鄉村振興局和鄉鎮推送因病返貧致貧監測數據8049條；三是三重保障及時落實。脫貧人口住院累計3404人次，醫療總費用2966.35萬元，報銷2495.53萬元，實際報銷比84.13%；三類監測對象住院累計501人次，醫療總費用578.35萬元，報銷464.09萬元，實際報銷比80.24%。

（二）堅持以利民為本，加快提升服務質效促進醫保公共服務便捷省心

為深入貫徹以人民為中心的服務理念，深入推進醫保領域“放管服”改革，我局積極加強醫保政務服務規范化標準化和信息化建設，為人民群眾提供安全、便捷、高效、滿意的醫保政務服務。一是多措并舉做好2024年參保工作。明確參保目標，壓實參保責任。以上年度參保繳費人數及中斷參保人數作為底數，將參保任務分解到鄉鎮（街道、場）。開展幫辦代辦服務，充分發揮鄉鎮、村基層醫保經辦服務體系效能，組織醫保工作人員進村入戶、宣傳醫保參保政策，對資助參保對象、年老體弱、行動不便、不會使用智能手機等人群，主動上門服務，幫助代辦；對在外務工人員，通過電話或微信等方式“一對一”聯系，耐心細致講解醫保參保政策，指導群眾線上參保繳費。聯合中小學校、幼兒園開展“小手拉大手”活動，推動在校中小學生繳費參保，上門入企動員企業為員工購買醫保，通過精細化、精準化的服務，解決醫保繳費實際問題，確保惠民政策落實全覆蓋、無遺漏，做到應參盡參、應保盡保。截至12月17日，樟樹市參保人數37.83萬人，參保率83.14%。二是強化參保宣傳培訓。2023年對全市醫保經辦工作人員開展業務培訓十余次，內容涉及參保繳費、村村通、門診共濟、電子憑證、經辦服務等；充分利用電子滾動屏、微信群、“樟樹發布”公眾號等平臺全方位、多渠道、零死角宣傳醫保政策，以進菜市場、村社區廣場、上門宣傳等多種方式開展宣傳，2023年發放宣傳折頁4萬余份，海報1000張，懸掛橫幅800余條，大大提高提高醫保政策知曉率，營造全社會關注醫保、了解醫保、理解醫保的良好氛圍，推進醫保政策更好地落地惠民。三是提升醫保公共服務水平。落實醫保服務“一窗綜合”受理和醫保服務事項清單制，簡化辦事流程和材料，完善“錯時延時預約”工作機制，實行全年365天醫保服務窗口不打烊。推廣網上網下便捷服務措施，改善群眾服務體驗。異地就醫業務推行“掌上辦”，讓信息多跑路，群眾少跑路，實現參保人辦事“一次不跑”。四是落實“省內就醫無異地”政策。自2023年4月1日起取消省內異地就醫備案手續，樟樹參保群眾在省內醫保定點醫療機構就醫能夠享受與本地居民同等的醫保待遇，大大方便了異地就醫群眾。

（三）堅持以改革為要，協同高效推進三醫協同發展和治理釋放惠民醫保紅利

一是逐步落實醫保支付政策，提高群眾醫保待遇。落實增加慢性病病種政策由32種增加到35種，醫保支付范圍不斷擴大，參保人的受益程度逐步提升。二是穩步落實職工基本醫療保險門診共濟保障機制。全面推行職工門診共濟制度，所有定點醫療機構均開通職工門診統籌結算，截止到十月底，市內48家定點零售藥店開通門診統籌結算，共有218369人次參保職工享受門診共濟保障，定點醫藥機構職工門診統籌支付2098.24萬元。三是全面推進按病種分值付費（DIP）工作。整合醫審、病案、信息等專家組成工作專班，強化醫療機構規范化管理，督促定點醫療機構加強內部管理，嚴格執行國家和省的診療技術規范，抓好信息系統接口改造，規范醫保結算清單上傳，確保真實、及時、規范、完整填寫住院病案首頁信息，為市級提數和預決算提供優質的數據質量。當前正按照宜春統一部署，穩步推進DIP月結算清算和專項檢查工作。四是全面深化藥品和耗材的集中帶量采購制度改革。積極組織開展藥品和醫用集采工作。截至10月底，我市采購集采藥品和耗材資金3930.79萬元，藥品平均降幅59.84%，節約醫保資金6568.83萬元，其中冠脈支架集采工作成效最為顯著，降幅達93%。同時，積極落實藥品帶量采購工作考核激勵機制，及時將結余留用獎勵金分配給各參與集采的公立醫院。

（四）堅持以基金安全為底線，全面加大監管力度堅決守好人民群眾“救命錢”

始終堅持以人民為中心的思想，把維護基金安全作為首要政治任務，不斷創新監管方式方法，打出“線上+線下”“專業監管+社會監督”相結合的基金監管“組合拳”，實現由“事后監管”向“事前預警”和“事中干預”的監管前移，初步形成了“不敢騙、不能騙、不想騙”的醫保基金監管格局。截止12月底，我市共處理定點醫藥機構違法違規行為390家次，其中取消醫保定點7家，行政處罰4家，追回資金33家，限期整改33家次，約談390家，曝光案例12例，追回違規醫保基金1196.88萬元，其中通過線上智能監測追回15.56萬元，處罰違約金9.20萬元，自查自糾69.70萬元，行政處罰93.41萬元，累計處理金額1369.20萬元，牢牢守護百姓的“看病錢”“救命錢”

（五）堅持以黨的建設為引領，深入推進醫藥領域反腐專項整治工作凝聚組織強大合力

結合主題教育和巡察整改工作，持續加強學習習近平新時代中國特色社會主義思想，深入學習貫徹黨的二十大精神和習近平總書記視察江西的重要講話精神，以學鑄魂、以學增智、以學正風、以學促干，扎實有力推動黨的二十大精神在醫保系統落地生根，提升群眾醫保獲得感。局黨組切實履行黨建主體責任和“一崗雙責”，制定《2023年市醫保局黨的建設工作要點》、《市醫保局黨建責任清單》和《市醫保局醫藥領域反腐專項整治工作方案》，持續加強局機關黨組織標準化建設，將黨建工作融入醫保業務工作，強化黨員監督管理，構建“黨建+醫保”工作機制。扎實開展醫藥領域反腐專項治理、黨風廉政和主題教育等工作，引導全體干部職工加強政治理論學習，樹牢“清廉、高效、務實、為民”的服務理念，重視和加強對全體干部職工的廉政教育和醫保政策全員培訓工作，加強醫保內控風險防控和醫保領域反腐工作。

二、存在問題

基金透支“穿底”風險日趨嚴峻。隨著城鄉居民醫保征繳政策的調整，造成群眾參保意愿下降，加上重復參保人員的清理，城鄉居民參保人數逐年減少，醫保基金收入相應減少。同時，醫保目錄的調整，異地就醫直補、省內無異地和職工門診共濟政策等惠民政策的逐步推行，使醫保基金的支出大幅成長。以異地就醫為例，2023年1-9月我異地就醫直接結算92617人次，較去年同期增長192.79%；醫保基金支付17711.69萬元，較去年同期增長31.94%。由于醫保基金收支此消彼長的態勢，2023年城鄉居民醫保基金收支將出現透支現象，雖然我市醫保基金往年累計結余較多，但預計到年底，今年我市居民醫保透支將達近3000萬。以當前的消耗速度，4.5億結余基金很快會被耗盡，存在巨大的穿底風險。

三、2024年工作安排

一是做好參保擴面工作。擴大宣傳渠道，創新宣傳方式，以通俗易懂、靈活多樣的形式提高群眾對參保政策的知曉度，調動群眾參保繳費積極性。充分運用全民參保數據信息，深入開展未繳費人員“見面見底”排查工作，全面摸清未繳費人員底數，針對工作堵點、難點，進行政策解釋，并建立問題協調處置機制，加強部門聯動，強化督導落實，確保人民群眾應參盡參、應保盡保。

二是強力推進醫保改革。落實“三醫”協同發展和治理要求，縱深推進以DIP付費、精神病和康復類患者住院按床日付費為重點的復合醫保支付方式改革；及時落地國家、省、宜春藥品耗材集中帶量采購成果；協調動態調整醫療服務價格，加速形成更加科學合理的醫保支付體系。

三是持續優化經辦服務。繼續抓好醫保行風建設，全面創建醫保服務示范點；落實參保人員跨省異地就醫各項政策，推行職工門診共濟和“省內無異地”改革，不斷提升參保群眾的醫保獲得感和滿意度。

四是保持監管高壓態勢。持續推進打擊欺詐騙保行動，暢通舉報投訴渠道，積極開展醫藥領域反腐，聚焦精神病和“三假”醫保違法違規行為專項治理；推深做實部門協同、“三醫聯動”、智能監管、信用管理和舉報獎勵等長效機制，完善醫保監管信用評價指標體系，建立健全守信激勵和失信懲戒機制，加強典型案例曝光。

五是加強基金運行管理。定期、定項、定量分析全市醫保基金運行情況，強化風險預警，針對性采取政策調整、靶向治理等措施；強化預決算管理，用好績效考核、總額控費、風險預警等手段，提升基金使用效能。

六是服務社會發展大局。落細落實重大疾病醫療保險和救助政策，防范化解因病致貧返貧風險，助力鄉村振興；繼續將符合條件的中醫醫療機構納入醫保定點范圍，將具有中醫特色的診療項目納入門診統籌，積極組織申報新增特色中醫診療項目價格調整工作。積極協調樟樹企業生產的中藥配方顆粒納入醫保目錄范圍，探索醫保支付方式改革向中醫適宜技術合理傾斜，全力支持中醫藥產業發展，助力“藥都振興”。

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