關于做好我省2022年城鄉居民基本醫療保障工作的通知

贛醫保發〔2022〕14號

各設區市醫療保障局、財政局，國家稅務總局各設區市稅務局，贛江新區社會發展局、財政金融局：

為貫徹落實黨中央、國務院和省委、省政府決策部署，按照《國家醫保局 財政部 國家稅務總局關于做好2022年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》（醫保發〔2022〕20號）和《國家醫保局辦公室 財政部辦公廳 國家稅務總局辦公廳關于印發<基本醫療保險參保管理經辦規程>的通知》（醫保辦函〔2021〕11號）要求，結合我省實際，現就切實做好我省2022年城鄉居民基本醫療保障有關工作通知如下：

一、工作目標

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨中央、國務院和省委、省政府關于醫療保障制度改革的決策部署，堅持以人民為中心的發展思想，以實現覆蓋全民、依法參保為目標，深入實施全民參保計劃，優化參保繳費服務，提升參保信息質量，將常住人口基本醫保(含居民醫保、職工醫保)參保率持續穩定在95%以上，資助參保對象應資盡資，困難人口應保盡保。

二、明確籌資標準和集中征繳期

（一）繼續提高城鄉居民醫保籌資標準。為適應醫療費用增長和基本醫療需求提升，確保參保人員醫保權益。根據醫保發〔2022〕20號文件要求，2022年繼續提高居民醫保籌資標準。居民醫保人均財政補助標準新增30元，達到每人每年610元。同步提高居民醫保個人繳費標準30元，達到每人每年350元。按照《江西省人民政府關于實施支持農業轉移人口市民化若干財政政策的意見》（贛府發〔2017〕3號）、《香港澳門臺灣居民在內地(大陸)參加社會保險暫行辦法》（人力資源社會保障部國家醫療保障局令第41號）有關規定，對于持居住證參加當地居民醫保的，各級財政按當地居民相同標準給予補助。

（二）統籌確定大病保險籌資標準。各統籌地區要根據城鄉居民大病保險（以下簡稱“大病保險”）基金運行情況，在確保現有籌資水平不降低的基礎上，統籌安排城鄉居民大病保險資金，確保待遇水平不降低。   

（三）明確集中征繳期。居民醫保的集中征繳期原則上確定為2022年9月1日至2022年12月31日，各統籌地區可結合征繳工作實際予以適當延長，但最遲不得超過2023年3月31日。

三、明確資助參保對象及資助標準

（一）資助參保對象。分為全額資助參保對象和定額資助參保對象兩類。其中:全額資助參保對象為特困供養人員（孤兒參照執行）;定額資助參保對象為城鄉低保對象;過渡期內定額資助參保對象為返貧致貧人口、脫貧不穩定人口、邊緣易致貧人口。定額資助標準為每人每年320元。按照《關于做好鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略工作的通知》（贛醫保發〔2021〕14號）要求，過渡期內定額資助參保對象致貧風險消除后不再享受資助參保政策。

“六類對象”（殘疾軍人、“三屬”人員、“兩紅”人員、在鄉老復員軍人、帶病回鄉退伍軍人、農村和城鎮無工作單位且生活困難的參戰參試退役人員）和“兩類人員”（尚未納入城鎮職工基本醫療保險的企業在崗和退休軍轉干部及1953年底前參軍后在企業退休的軍隊退役士兵）以及城鎮已失業又未納入職工基本醫療保險的14類退役士兵由退役軍人事務部門按規定資助參保。

重度殘疾學生和兒童、喪失勞動能力的重度殘疾成年人、城鎮低收入家庭的未成年人和60周歲以上的老年人參保資助政策由統籌地區參照定額資助標準確定。

對符合條件臨時遇困無法繳納基本醫保費的可根據實際由當地給予參保資助。

有多重身份的參保對象按照就高原則享受資助參保待遇。

（二）明確新認定資助參保對象的資助參保政策。對于處于動態調整過程中的資助參保對象，在集中征繳期內已被確定為資助參保對象的，按規定享受資助參保待遇，個人已繳費的，按規定將應資助部分退回個人。在集中征繳期結束后被確定為資助參保對象的，如未參保的，按規定享受資助參保待遇，確保其應保盡保；已參保且進入待遇享受期的，按規定不再辦理退費手續。

（三）高校大學生參保政策。高校大學生個人不繳費，其個人繳費部分由財政全額負擔。

四、各類人員居民醫保繳費及待遇享受

（一）普通居民。個人繳費標準為每人350元。其中：在集中征繳期內繳費的人員，待遇享受期為2023年1月1日至2023年12月31日；在集中征繳期結束后繳費的人員，除有明確規定不設置待遇等待期的情況外，自參保繳費之日起設置90日待遇享受等待期。

（二）資助參保對象。全額資助參保對象個人不繳費;定額資助參保對象個人繳費標準為每人30元。待遇享受期為2023年1月1日至2023年12月31日。

（三）大中專學生（含全日制研究生）。大中專學生原則上應在學籍地參加居民醫保。若大中專學生為資助參保對象或醫療救助對象等特殊人員，可以選擇在身份認定地區參保。因入學形成的重復參保，由學籍地醫療保障部門及時通知原參保地醫療保障部門終止參保關系。就業后形成的重復參保，由就業地醫療保障部門及時通知原學籍地醫療保障部門暫停參保關系。具備條件的統籌地區在確保與學生原參保地醫療保險待遇無縫銜接的前提下，可將大中專學生參加居民醫保的參保繳費期從學年調整為自然年度，作出調整的統籌地區學生在入學當年學籍地如發生醫療費用，采用異地就醫直接結算報銷費用，報銷比例不受轉外就醫調減比例規定限制。

（四）新生兒。新生兒參保登記應使用本人真實姓名和有效身份證明。對已使用父母姓名參保繳費的新生兒，應要求其監護人盡快更新信息。

新生兒出生后90天內由監護人按相關規定辦理參保登記，按規定繳納出生當年居民醫保費后，自出生之日所發生的醫療費用均可納入醫保報銷；

新生兒出生90天內由監護人按相關規定辦理參保登記時，如已到新生兒出生次年居民醫保征繳期的，監護人也可選擇只繳納出生次年居民醫保費，按規定繳費后，出生次年所發生的醫療費用可納入醫保報銷，但出生當年所發生的醫療費用不予報銷。

新生兒在出生90天后由監護人按相關規定辦理參保登記時，按普通居民參保繳費及待遇享受政策執行。

（五）退役軍人。軍人退出現役3個月以內的，本人及其未就業的配偶、子女參加居民醫保的，可不受集中征繳期限制，其中：在集中征繳期內繳費的人員，待遇享受期為2023年1月1日至2023年12月31日；在集中征繳期結束后繳費的人員，自參保繳費次日起享受待遇。

（六）短期季節性務工人員及靈活就業人員。已經參加居民醫保的短期季節性務工人員或靈活就業人員，在居民醫保待遇享受期內參加職工醫保，醫療保障部門應保證參保人享受新參加的醫保待遇，暫停原居民醫保待遇；參保人短期務工結束后，醫療保障部門及時恢復原居民醫保待遇，確保待遇有效銜接。

（七）其他特殊人員。不享受資助參保的醫療救助對象、宗教教職人員、職工醫保中斷繳費3個月以內、戶口新遷入我省、出國人員回國、服刑人員期滿釋放、流動人員子女、大學生畢業返鄉等情形不受集中征繳期限制，在集中征繳期結束后繳費的，自參保繳費次日起享受待遇。

五、鞏固居民醫保待遇水平

要堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”原則，盡力而為、量力而行，統籌發揮基本醫保、大病保險和醫療救助三重制度綜合保障效能，科學合理確定基本醫保保障水平。穩定居民醫保住院待遇水平，確保政策范圍內基金支付比例穩定在70%左右。完善門診保障措施，繼續做好高血壓、糖尿病門診用藥保障，健全門診慢性病、特殊疾病（以下簡稱“門診慢特病”）保障。增強大病保險、醫療救助門診保障功能，探索將政策范圍內的門診高額醫療費用納入大病保險合規醫療費用計算口徑，統籌門診和住院救助資金使用，共用年度救助限額。城鄉居民享受生育醫療費用報銷條件與基本醫保一致，不設置額外附加條件；報銷待遇按基本醫保、大病保險規定執行，取消病種報銷限額，符合醫療救助享受條件的，按規定享受醫療救助待遇，切實減輕參保居民生育醫療費用負擔，促進人口長期均衡發展。

六、切實兜住兜牢民生保障底線

要鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果，夯實醫療救助托底功能，堅決守住守牢不發生因病規模性返貧的底線。繼續做好醫療救助對困難群眾參加居民醫保個人繳費分類資助工作。統籌提高醫療救助資金使用效率，用足用好資助參保、直接救助政策，確保應資盡資、應救盡救。健全防范化解因病返貧致貧長效機制，完善參保動態監測、高額費用負擔患者預警、部門間信息共享、風險協同處置等工作機制，確保風險早發現、早預防、早幫扶。完善依申請救助機制，對經相關部門認定核準身份的困難群眾按規定實施分類救助，及時落實醫療救助政策。對經三重制度保障后個人費用負擔仍較重的困難群眾，依申請做好傾斜救助，并做好與臨時救助、慈善救助等的銜接，精準實施分層分類幫扶，合力防范因病返貧致貧風險。

七、促進制度規范統一

要堅決貫徹落實醫療保障待遇清單制度，規范決策權限，促進制度規范統一，增強醫保制度發展的平衡性、協調性。嚴格按照國家醫保局辦公室《貫徹落實醫療保障待遇清單制度三年行動方案（2021-2023年）》（醫保辦發〔2021〕32號）要求，2022年底前實現所有統籌地區制度框架統一，加快清單外政策的清理規范。堅持穩扎穩打、先立后破，統籌做好資金并轉和待遇銜接，促進功能融合。加強統籌協調，按照政策統一規范、基金調劑平衡、完善分級管理、強化預算考核、提升管理服務的方向，穩步推進省級統籌。嚴格落實重大決策、重大問題、重大事項請示報告制度，新情況、新問題和重大政策調整要及時請示報告后實施。各地落實醫療保障待遇清單制度情況將納入相關工作績效考核。

八、做好醫保支付管理

要加強醫保藥品目錄管理，做實做細談判藥品“雙通道”管理，加強談判藥品供應保障和落地監測。做好醫保藥品支付標準試點工作并加強監測。規范民族藥、醫療機構制劑、中藥飲片和中藥配方顆粒醫保準入管理。完善醫保醫用耗材和醫療服務項目管理。持續推進醫保支付方式改革，扎實落實《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，加快推進DRG/DIP支付方式改革，覆蓋轄區至少40%統籌地區。探索門診按人頭付費，推進中醫醫保支付方式改革，探索中醫病種按病種分值付費。完善醫療機構和零售藥店醫療保障定點管理，加強“互聯網+”醫療服務醫保管理，暢通復診、取藥、配送環節。

九、加強藥品耗材集中帶量采購和價格管理

要全方位、多層次推進藥品、醫用耗材集采工作，統籌協調開展國家組織和省際聯盟集采。2022年底國家和省級（或跨省聯盟）集采藥品品種數累計不少于350個，高值醫用耗材品種累計達到5個以上。做好集采結果落地實施和采購協議期滿接續工作，落實好醫保基金預付、支付標準協同、結余留用等配套政策。提升完善醫藥集采平臺功能，強化績效評價，提高公立醫療機構網采率，推廣線上結算。穩妥有序推進深化醫療服務價格改革試點，指導督促統籌地區做好2022年調價評估及動態調整工作。啟動醫藥價格監測工程，編制醫藥價格指數，強化藥品和醫用耗材價格常態化監管，持續推進醫藥價格和招采信用評價制度實施。

十、強化基金監管和運行分析

要加快建設完善醫保基金監管制度體系和執法體系，推動建立激勵問責機制，將打擊欺詐騙保工作納入相關工作考核。繼續開展打擊欺詐騙保專項整治行動，不斷拓展專項整治行動的廣度和深度。完善醫保部門主導、多部門參與的監管聯動機制，健全信息共享、協同執法、聯防聯動、行刑銜接和行紀銜接等工作制度，推進綜合監管結果協同運用，形成一案多查、一案多處、齊抓共管的基金監管工作格局。

要按要求做好基金預算績效管理工作，完善收支預算管理。綜合人口老齡化、慢性病等疾病譜變化、醫藥新技術應用、醫療費用增長等因素，開展基金收支預測分析，健全風險預警、評估、化解機制及預案，切實防范和化解基金運行風險。

十一、健全醫保公共管理服務

要增強基層醫療保障公共服務能力，加強醫療保障經辦力量。全面落實經辦政務服務事項清單和操作規范，推動醫療保障政務服務標準化規范化，提高醫保便民服務水平。全面落實基本醫保參保管理經辦規程，加強源頭控制和重復參保治理，推進“參保一件事”一次辦。優化參保繳費服務，堅持智能化線上繳費渠道與傳統線下繳費方式創新并行，持續提升繳費便利化水平。全面落實基本醫保關系轉移接續暫行辦法，繼續深入做好轉移接續“跨省通辦”。積極參與推進“出生一件事”聯辦。繼續做好新冠肺炎患者醫療費用、新冠疫苗及接種費用結算和清算工作。2022年底前實現每個縣開通至少一家普通門診費用跨省聯網定點醫療機構，所有統籌地區開通高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析和器官移植術后抗排異治療5種門診慢特病費用跨省直接結算服務。

十二、推進標準化和信息化建設

要持續推進全國統一的醫保信息平臺深化應用，充分發揮平臺效能。全面深化業務編碼標準維護應用，建立標準應用的考核評估機制。建立完善的信息系統運維管理和安全管理體系，探索建立信息共享機制。發揮全國一體化政務服務平臺、商業銀行、政務應用等渠道作用，在跨省異地就醫備案、醫保電子憑證激活應用等領域探索合作機制。

十三、做好組織實施

（一）提高思想認識。要進一步提高政治站位，強化責任擔當，壓實工作責任，確保城鄉居民醫療保障各項政策措施落地見效，持續推進保障和改善民生。

（二）明確部門職責。各級醫療保障部門要加強統籌協調，強化部門協同，抓實抓好居民醫保待遇落實和管理服務，財政部門要按規定足額安排財政補助資金并及時撥付到位，稅務部門要做好居民醫保個人繳費征收工作、方便群眾繳費，部門間要加強工作聯動和信息溝通。

（三）加強數據共享。縣級醫療保障部門要主動完善與同級民政、鄉村振興、退役軍人、殘聯、財政、稅務等部門的數據共享交換機制，按月匯總由相關部門認定的享受資助參保人員的信息，并及時按程序在醫保信息系統做好標識，做好動態更新維護工作。自集中征繳期開始之日起，省級醫療保障部門會同稅務部門定期調度各設區市資助參保對象的參保進展情況，對工作進展緩慢的，適時進行約談。

（四）加大宣傳力度。要進一步加大政策宣傳力度，普及醫療保險互助共濟、責任共擔、共建共享的理念，增強群眾參保繳費意識，合理引導社會預期。

  特此通知。

江西省醫療保障局                  江西省財政廳

國家稅務總局江西省稅務局