關(guān)于做好我省2022年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知

贛醫(yī)保發(fā)〔2022〕14號

各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障局、財政局，國家稅務(wù)總局各設(shè)區(qū)市稅務(wù)局，贛江新區(qū)社會發(fā)展局、財政金融局：

為貫徹落實黨中央、國務(wù)院和省委、省政府決策部署，按照《國家醫(yī)保局 財政部 國家稅務(wù)總局關(guān)于做好2022年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2022〕20號）和《國家醫(yī)保局辦公室 財政部辦公廳 國家稅務(wù)總局辦公廳關(guān)于印發(fā)<基本醫(yī)療保險參保管理經(jīng)辦規(guī)程>的通知》（醫(yī)保辦函〔2021〕11號）要求，結(jié)合我省實際，現(xiàn)就切實做好我省2022年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障有關(guān)工作通知如下：

一、工作目標

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨中央、國務(wù)院和省委、省政府關(guān)于醫(yī)療保障制度改革的決策部署，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，以實現(xiàn)覆蓋全民、依法參保為目標，深入實施全民參保計劃，優(yōu)化參保繳費服務(wù)，提升參保信息質(zhì)量，將常住人口基本醫(yī)保(含居民醫(yī)保、職工醫(yī)保)參保率持續(xù)穩(wěn)定在95%以上，資助參保對象應(yīng)資盡資，困難人口應(yīng)保盡保。

二、明確籌資標準和集中征繳期

（一）繼續(xù)提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資標準。為適應(yīng)醫(yī)療費用增長和基本醫(yī)療需求提升，確保參保人員醫(yī)保權(quán)益。根據(jù)醫(yī)保發(fā)〔2022〕20號文件要求，2022年繼續(xù)提高居民醫(yī)保籌資標準。居民醫(yī)保人均財政補助標準新增30元，達到每人每年610元。同步提高居民醫(yī)保個人繳費標準30元，達到每人每年350元。按照《江西省人民政府關(guān)于實施支持農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口市民化若干財政政策的意見》（贛府發(fā)〔2017〕3號）、《香港澳門臺灣居民在內(nèi)地(大陸)參加社會保險暫行辦法》（人力資源社會保障部國家醫(yī)療保障局令第41號）有關(guān)規(guī)定，對于持居住證參加當?shù)鼐用襻t(yī)保的，各級財政按當?shù)鼐用裣嗤瑯藴式o予補助。

（二）統(tǒng)籌確定大病保險籌資標準。各統(tǒng)籌地區(qū)要根據(jù)城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱“大病保險”）基金運行情況，在確保現(xiàn)有籌資水平不降低的基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌安排城鄉(xiāng)居民大病保險資金，確保待遇水平不降低。   

（三）明確集中征繳期。居民醫(yī)保的集中征繳期原則上確定為2022年9月1日至2022年12月31日，各統(tǒng)籌地區(qū)可結(jié)合征繳工作實際予以適當延長，但最遲不得超過2023年3月31日。

三、明確資助參保對象及資助標準

（一）資助參保對象。分為全額資助參保對象和定額資助參保對象兩類。其中:全額資助參保對象為特困供養(yǎng)人員（孤兒參照執(zhí)行）;定額資助參保對象為城鄉(xiāng)低保對象;過渡期內(nèi)定額資助參保對象為返貧致貧人口、脫貧不穩(wěn)定人口、邊緣易致貧人口。定額資助標準為每人每年320元。按照《關(guān)于做好鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略工作的通知》（贛醫(yī)保發(fā)〔2021〕14號）要求，過渡期內(nèi)定額資助參保對象致貧風險消除后不再享受資助參保政策。

“六類對象”（殘疾軍人、“三屬”人員、“兩紅”人員、在鄉(xiāng)老復(fù)員軍人、帶病回鄉(xiāng)退伍軍人、農(nóng)村和城鎮(zhèn)無工作單位且生活困難的參戰(zhàn)參試退役人員）和“兩類人員”（尚未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的企業(yè)在崗和退休軍轉(zhuǎn)干部及1953年底前參軍后在企業(yè)退休的軍隊退役士兵）以及城鎮(zhèn)已失業(yè)又未納入職工基本醫(yī)療保險的14類退役士兵由退役軍人事務(wù)部門按規(guī)定資助參保。

重度殘疾學生和兒童、喪失勞動能力的重度殘疾成年人、城鎮(zhèn)低收入家庭的未成年人和60周歲以上的老年人參保資助政策由統(tǒng)籌地區(qū)參照定額資助標準確定。

對符合條件臨時遇困無法繳納基本醫(yī)保費的可根據(jù)實際由當?shù)亟o予參保資助。

有多重身份的參保對象按照就高原則享受資助參保待遇。

（二）明確新認定資助參保對象的資助參保政策。對于處于動態(tài)調(diào)整過程中的資助參保對象，在集中征繳期內(nèi)已被確定為資助參保對象的，按規(guī)定享受資助參保待遇，個人已繳費的，按規(guī)定將應(yīng)資助部分退回個人。在集中征繳期結(jié)束后被確定為資助參保對象的，如未參保的，按規(guī)定享受資助參保待遇，確保其應(yīng)保盡保；已參保且進入待遇享受期的，按規(guī)定不再辦理退費手續(xù)。

（三）高校大學生參保政策。高校大學生個人不繳費，其個人繳費部分由財政全額負擔。

四、各類人員居民醫(yī)保繳費及待遇享受

（一）普通居民。個人繳費標準為每人350元。其中：在集中征繳期內(nèi)繳費的人員，待遇享受期為2023年1月1日至2023年12月31日；在集中征繳期結(jié)束后繳費的人員，除有明確規(guī)定不設(shè)置待遇等待期的情況外，自參保繳費之日起設(shè)置90日待遇享受等待期。

（二）資助參保對象。全額資助參保對象個人不繳費;定額資助參保對象個人繳費標準為每人30元。待遇享受期為2023年1月1日至2023年12月31日。

（三）大中專學生（含全日制研究生）。大中專學生原則上應(yīng)在學籍地參加居民醫(yī)保。若大中專學生為資助參保對象或醫(yī)療救助對象等特殊人員，可以選擇在身份認定地區(qū)參保。因入學形成的重復(fù)參保，由學籍地醫(yī)療保障部門及時通知原參保地醫(yī)療保障部門終止參保關(guān)系。就業(yè)后形成的重復(fù)參保，由就業(yè)地醫(yī)療保障部門及時通知原學籍地醫(yī)療保障部門暫停參保關(guān)系。具備條件的統(tǒng)籌地區(qū)在確保與學生原參保地醫(yī)療保險待遇無縫銜接的前提下，可將大中專學生參加居民醫(yī)保的參保繳費期從學年調(diào)整為自然年度，作出調(diào)整的統(tǒng)籌地區(qū)學生在入學當年學籍地如發(fā)生醫(yī)療費用，采用異地就醫(yī)直接結(jié)算報銷費用，報銷比例不受轉(zhuǎn)外就醫(yī)調(diào)減比例規(guī)定限制。

（四）新生兒。新生兒參保登記應(yīng)使用本人真實姓名和有效身份證明。對已使用父母姓名參保繳費的新生兒，應(yīng)要求其監(jiān)護人盡快更新信息。

新生兒出生后90天內(nèi)由監(jiān)護人按相關(guān)規(guī)定辦理參保登記，按規(guī)定繳納出生當年居民醫(yī)保費后，自出生之日所發(fā)生的醫(yī)療費用均可納入醫(yī)保報銷；

新生兒出生90天內(nèi)由監(jiān)護人按相關(guān)規(guī)定辦理參保登記時，如已到新生兒出生次年居民醫(yī)保征繳期的，監(jiān)護人也可選擇只繳納出生次年居民醫(yī)保費，按規(guī)定繳費后，出生次年所發(fā)生的醫(yī)療費用可納入醫(yī)保報銷，但出生當年所發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷。

新生兒在出生90天后由監(jiān)護人按相關(guān)規(guī)定辦理參保登記時，按普通居民參保繳費及待遇享受政策執(zhí)行。

（五）退役軍人。軍人退出現(xiàn)役3個月以內(nèi)的，本人及其未就業(yè)的配偶、子女參加居民醫(yī)保的，可不受集中征繳期限制，其中：在集中征繳期內(nèi)繳費的人員，待遇享受期為2023年1月1日至2023年12月31日；在集中征繳期結(jié)束后繳費的人員，自參保繳費次日起享受待遇。

（六）短期季節(jié)性務(wù)工人員及靈活就業(yè)人員。已經(jīng)參加居民醫(yī)保的短期季節(jié)性務(wù)工人員或靈活就業(yè)人員，在居民醫(yī)保待遇享受期內(nèi)參加職工醫(yī)保，醫(yī)療保障部門應(yīng)保證參保人享受新參加的醫(yī)保待遇，暫停原居民醫(yī)保待遇；參保人短期務(wù)工結(jié)束后，醫(yī)療保障部門及時恢復(fù)原居民醫(yī)保待遇，確保待遇有效銜接。

（七）其他特殊人員。不享受資助參保的醫(yī)療救助對象、宗教教職人員、職工醫(yī)保中斷繳費3個月以內(nèi)、戶口新遷入我省、出國人員回國、服刑人員期滿釋放、流動人員子女、大學生畢業(yè)返鄉(xiāng)等情形不受集中征繳期限制，在集中征繳期結(jié)束后繳費的，自參保繳費次日起享受待遇。

五、鞏固居民醫(yī)保待遇水平

要堅持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則，盡力而為、量力而行，統(tǒng)籌發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助三重制度綜合保障效能，科學合理確定基本醫(yī)保保障水平。穩(wěn)定居民醫(yī)保住院待遇水平，確保政策范圍內(nèi)基金支付比例穩(wěn)定在70%左右。完善門診保障措施，繼續(xù)做好高血壓、糖尿病門診用藥保障，健全門診慢性病、特殊疾病（以下簡稱“門診慢特病”）保障。增強大病保險、醫(yī)療救助門診保障功能，探索將政策范圍內(nèi)的門診高額醫(yī)療費用納入大病保險合規(guī)醫(yī)療費用計算口徑，統(tǒng)籌門診和住院救助資金使用，共用年度救助限額。城鄉(xiāng)居民享受生育醫(yī)療費用報銷條件與基本醫(yī)保一致，不設(shè)置額外附加條件；報銷待遇按基本醫(yī)保、大病保險規(guī)定執(zhí)行，取消病種報銷限額，符合醫(yī)療救助享受條件的，按規(guī)定享受醫(yī)療救助待遇，切實減輕參保居民生育醫(yī)療費用負擔，促進人口長期均衡發(fā)展。

六、切實兜住兜牢民生保障底線

要鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果，夯實醫(yī)療救助托底功能，堅決守住守牢不發(fā)生因病規(guī)模性返貧的底線。繼續(xù)做好醫(yī)療救助對困難群眾參加居民醫(yī)保個人繳費分類資助工作。統(tǒng)籌提高醫(yī)療救助資金使用效率，用足用好資助參保、直接救助政策，確保應(yīng)資盡資、應(yīng)救盡救。健全防范化解因病返貧致貧長效機制，完善參保動態(tài)監(jiān)測、高額費用負擔患者預(yù)警、部門間信息共享、風險協(xié)同處置等工作機制，確保風險早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早幫扶。完善依申請救助機制，對經(jīng)相關(guān)部門認定核準身份的困難群眾按規(guī)定實施分類救助，及時落實醫(yī)療救助政策。對經(jīng)三重制度保障后個人費用負擔仍較重的困難群眾，依申請做好傾斜救助，并做好與臨時救助、慈善救助等的銜接，精準實施分層分類幫扶，合力防范因病返貧致貧風險。

七、促進制度規(guī)范統(tǒng)一

要堅決貫徹落實醫(yī)療保障待遇清單制度，規(guī)范決策權(quán)限，促進制度規(guī)范統(tǒng)一，增強醫(yī)保制度發(fā)展的平衡性、協(xié)調(diào)性。嚴格按照國家醫(yī)保局辦公室《貫徹落實醫(yī)療保障待遇清單制度三年行動方案（2021-2023年）》（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕32號）要求，2022年底前實現(xiàn)所有統(tǒng)籌地區(qū)制度框架統(tǒng)一，加快清單外政策的清理規(guī)范。堅持穩(wěn)扎穩(wěn)打、先立后破，統(tǒng)籌做好資金并轉(zhuǎn)和待遇銜接，促進功能融合。加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，按照政策統(tǒng)一規(guī)范、基金調(diào)劑平衡、完善分級管理、強化預(yù)算考核、提升管理服務(wù)的方向，穩(wěn)步推進省級統(tǒng)籌。嚴格落實重大決策、重大問題、重大事項請示報告制度，新情況、新問題和重大政策調(diào)整要及時請示報告后實施。各地落實醫(yī)療保障待遇清單制度情況將納入相關(guān)工作績效考核。

八、做好醫(yī)保支付管理

要加強醫(yī)保藥品目錄管理，做實做細談判藥品“雙通道”管理，加強談判藥品供應(yīng)保障和落地監(jiān)測。做好醫(yī)保藥品支付標準試點工作并加強監(jiān)測。規(guī)范民族藥、醫(yī)療機構(gòu)制劑、中藥飲片和中藥配方顆粒醫(yī)保準入管理。完善醫(yī)保醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項目管理。持續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革，扎實落實《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，加快推進DRG/DIP支付方式改革，覆蓋轄區(qū)至少40%統(tǒng)籌地區(qū)。探索門診按人頭付費，推進中醫(yī)醫(yī)保支付方式改革，探索中醫(yī)病種按病種分值付費。完善醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店醫(yī)療保障定點管理，加強“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保管理，暢通復(fù)診、取藥、配送環(huán)節(jié)。

九、加強藥品耗材集中帶量采購和價格管理

要全方位、多層次推進藥品、醫(yī)用耗材集采工作，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)開展國家組織和省際聯(lián)盟集采。2022年底國家和省級（或跨省聯(lián)盟）集采藥品品種數(shù)累計不少于350個，高值醫(yī)用耗材品種累計達到5個以上。做好集采結(jié)果落地實施和采購協(xié)議期滿接續(xù)工作，落實好醫(yī)保基金預(yù)付、支付標準協(xié)同、結(jié)余留用等配套政策。提升完善醫(yī)藥集采平臺功能，強化績效評價，提高公立醫(yī)療機構(gòu)網(wǎng)采率，推廣線上結(jié)算。穩(wěn)妥有序推進深化醫(yī)療服務(wù)價格改革試點，指導督促統(tǒng)籌地區(qū)做好2022年調(diào)價評估及動態(tài)調(diào)整工作。啟動醫(yī)藥價格監(jiān)測工程，編制醫(yī)藥價格指數(shù)，強化藥品和醫(yī)用耗材價格常態(tài)化監(jiān)管，持續(xù)推進醫(yī)藥價格和招采信用評價制度實施。

十、強化基金監(jiān)管和運行分析

要加快建設(shè)完善醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系，推動建立激勵問責機制，將打擊欺詐騙保工作納入相關(guān)工作考核。繼續(xù)開展打擊欺詐騙保專項整治行動，不斷拓展專項整治行動的廣度和深度。完善醫(yī)保部門主導、多部門參與的監(jiān)管聯(lián)動機制，健全信息共享、協(xié)同執(zhí)法、聯(lián)防聯(lián)動、行刑銜接和行紀銜接等工作制度，推進綜合監(jiān)管結(jié)果協(xié)同運用，形成一案多查、一案多處、齊抓共管的基金監(jiān)管工作格局。

要按要求做好基金預(yù)算績效管理工作，完善收支預(yù)算管理。綜合人口老齡化、慢性病等疾病譜變化、醫(yī)藥新技術(shù)應(yīng)用、醫(yī)療費用增長等因素，開展基金收支預(yù)測分析，健全風險預(yù)警、評估、化解機制及預(yù)案，切實防范和化解基金運行風險。

十一、健全醫(yī)保公共管理服務(wù)

要增強基層醫(yī)療保障公共服務(wù)能力，加強醫(yī)療保障經(jīng)辦力量。全面落實經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單和操作規(guī)范，推動醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)標準化規(guī)范化，提高醫(yī)保便民服務(wù)水平。全面落實基本醫(yī)保參保管理經(jīng)辦規(guī)程，加強源頭控制和重復(fù)參保治理，推進“參保一件事”一次辦。優(yōu)化參保繳費服務(wù)，堅持智能化線上繳費渠道與傳統(tǒng)線下繳費方式創(chuàng)新并行，持續(xù)提升繳費便利化水平。全面落實基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法，繼續(xù)深入做好轉(zhuǎn)移接續(xù)“跨省通辦”。積極參與推進“出生一件事”聯(lián)辦。繼續(xù)做好新冠肺炎患者醫(yī)療費用、新冠疫苗及接種費用結(jié)算和清算工作。2022年底前實現(xiàn)每個縣開通至少一家普通門診費用跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)，所有統(tǒng)籌地區(qū)開通高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析和器官移植術(shù)后抗排異治療5種門診慢特病費用跨省直接結(jié)算服務(wù)。

十二、推進標準化和信息化建設(shè)

要持續(xù)推進全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺深化應(yīng)用，充分發(fā)揮平臺效能。全面深化業(yè)務(wù)編碼標準維護應(yīng)用，建立標準應(yīng)用的考核評估機制。建立完善的信息系統(tǒng)運維管理和安全管理體系，探索建立信息共享機制。發(fā)揮全國一體化政務(wù)服務(wù)平臺、商業(yè)銀行、政務(wù)應(yīng)用等渠道作用，在跨省異地就醫(yī)備案、醫(yī)保電子憑證激活應(yīng)用等領(lǐng)域探索合作機制。

十三、做好組織實施

（一）提高思想認識。要進一步提高政治站位，強化責任擔當，壓實工作責任，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障各項政策措施落地見效，持續(xù)推進保障和改善民生。

（二）明確部門職責。各級醫(yī)療保障部門要加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，強化部門協(xié)同，抓實抓好居民醫(yī)保待遇落實和管理服務(wù)，財政部門要按規(guī)定足額安排財政補助資金并及時撥付到位，稅務(wù)部門要做好居民醫(yī)保個人繳費征收工作、方便群眾繳費，部門間要加強工作聯(lián)動和信息溝通。

（三）加強數(shù)據(jù)共享。縣級醫(yī)療保障部門要主動完善與同級民政、鄉(xiāng)村振興、退役軍人、殘聯(lián)、財政、稅務(wù)等部門的數(shù)據(jù)共享交換機制，按月匯總由相關(guān)部門認定的享受資助參保人員的信息，并及時按程序在醫(yī)保信息系統(tǒng)做好標識，做好動態(tài)更新維護工作。自集中征繳期開始之日起，省級醫(yī)療保障部門會同稅務(wù)部門定期調(diào)度各設(shè)區(qū)市資助參保對象的參保進展情況，對工作進展緩慢的，適時進行約談。

（四）加大宣傳力度。要進一步加大政策宣傳力度，普及醫(yī)療保險互助共濟、責任共擔、共建共享的理念，增強群眾參保繳費意識，合理引導社會預(yù)期。

  特此通知。

江西省醫(yī)療保障局                  江西省財政廳

國家稅務(wù)總局江西省稅務(wù)局

   附原文下載：【轉(zhuǎn)載上級文件】《關(guān)于做好我省2022年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（贛醫(yī)保發(fā)〔2022〕14號）