各市、縣（區）人民政府，省政府各部門：

為貫徹落實《國務院辦公廳關于健全基本醫療保險參保長效機制的指導意見》（國辦發〔2024〕38號），持續鞏固拓展全民參保成果，保障基本醫療保險制度穩健運行，經省政府同意，提出如下實施意見。

一、總體要求

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的二十大和二十屆二中、三中全會精神，認真落實習近平總書記考察江西重要講話精神，堅持以人民為中心的發展思想，深入實施全民參保計劃，落實公民依法參加基本醫保的權利和義務，推動用人單位依法履行繳費義務，完善籌資和待遇保障政策措施，健全參保激勵約束機制，鼓勵連續參保，提升服務質量，不斷提高參保群眾滿意度和獲得感，在高質量發展中增進民生福祉，切實解決好群眾看病就醫的后顧之憂。

二、完善政策措施

（一）完善參保政策。就業人員在我省參加職工醫保的，不受戶籍限制。做好靈活就業人員、農民工、新就業形態人員在就業地參加職工醫保工作。對于持居住證參加當地居民醫保的，各級財政要按當地居民相同標準給予補助。鼓勵大學生在學籍地參加居民醫保，落實參保相關政策，抓好大學生參加居民醫保擴面工作。

（二）完善基本醫保籌資政策。推進居民醫保繳費與經濟社會發展水平和居民人均可支配收入掛鉤，保持財政補助和個人繳費合理的比例結構。開展基本醫保資助政策績效評估，強化評估結果應用，推動政策調整優化。對特困人員、最低生活保障對象、符合條件的防止返貧監測對象等困難群眾參加居民醫保按規定給予分類資助；享受國家定期撫恤補助的優撫對象和其他符合資助條件的人員參加居民醫保按有關規定執行。落實從失業保險基金中支付領取失業保險金人員的職工醫保（含生育保險）費政策，并確保與參保職工同等享受醫療保險、生育保險待遇。職工醫保個人賬戶可用于支付參保人員近親屬（即配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女）參加居民醫保的個人繳費及已參保的近親屬在定點醫藥機構就醫購藥發生的個人自付醫藥費用。

（三）完善居民醫保門診政策。在鞏固住院待遇水平基礎上，根據我省經濟社會發展水平和醫保基金承受能力，穩步提升居民醫保門診保障水平。居民醫保普通門診待遇向基層醫療機構傾斜，引導群眾在基層就醫。

（四）建立健全參保激勵約束機制。自2025年起，對連續參加居民醫保滿4年的參保人員，之后每連續參保1年，提高大病保險最高支付限額3000元。對當年基金零報銷的居民醫保參保人員，次年提高大病保險最高支付限額3000元，并累計計算。同時符合連續參保激勵和基金零報銷激勵的參保人員，大病保險提高限額累計計算。大病保險累計提高總額不超過所在統籌地區大病保險原封頂線的20%。居民發生大病報銷并使用獎勵額度后，前期積累的零報銷激勵額度清零。斷保之后再次參保的，連續參保年數重新計算，前期積累的連續參保激勵額度予以保留。

自2025年起，對居民醫保斷保人員再參保繳費的，降低大病保險最高支付限額，每斷保1年，降低大病保險最高支付限額3000元，累計降低總額不超過所在統籌地區大病保險原封頂線的20%。

自2025年起，除新生兒等特殊群體外，對未在居民醫保集中參保期內參保或未連續參保的人員，設置參保后固定待遇等待期3個月；其中，未連續參保的，每多斷保1年，在固定待遇等待期基礎上增加變動待遇等待期1個月，參保人員可通過繳費修復變動待遇等待期，每多繳納1年減少1個月變動待遇等待期，連續斷繳4年及以上的，修復后固定待遇等待期和變動待遇等待期之和不少于6個月。繳費參照當年參保地的個人繳費標準執行。醫保部門應將繳費年度和繳費金額推送給稅務部門，由參保人員通過特殊繳費方式完成繳費。

三、優化管理服務

（五）準確掌握參保情況。省稅務局、省醫保局協同建立部門對賬平臺，定期對參保登記等信息進行比對。各級醫保部門要會同統計、公安等有關部門及時掌握本地區常住人口、戶籍人口、參保人員、未參保人員等信息，定期更新全民參保數據庫信息并豐富本地區應用化場景，實現“一人一檔”管理。發揮各地基層網格化管理優勢，對于人戶分離的應參保未參保人員，戶籍地與常住地加強配合，共同落實參保擴面責任。持續做好重復參保治理工作，提升參保質量。

（六）廣泛深入開展參保動員。每年9月為基本醫保全民參保集中宣傳月。廣泛發動各級醫保部門、經辦服務機構、定點醫藥機構、相關政府部門及企事業單位開展宣傳動員。講好醫保故事，回應社會關切，讓群眾充分了解政府投入情況以及基本醫保在抵御疾病風險、減輕醫藥費用負擔方面的重要作用，充分發揮傳統媒體和新媒體作用，利用電視、廣播、報紙、微信公眾號、網站等多種渠道，加強宣傳推廣。鼓勵各統籌地區探索以家庭為單位組織動員參保。

（七）健全基金監管機制。實現定點醫藥機構日常監管全覆蓋，扎實開展省級飛行檢查，綜合開展各類專項整治，持續加大對違法違規使用醫保基金行為的打擊力度。強化醫保大數據應用，探索構建醫保基金運行監測預警體系，深入推進醫保反欺詐大數據應用監管試點，持續優化大數據智能風控模型，加快推動事前、事中、事后全流程智能監管，提升醫保基金智能審核和監控效能，大力減少基金浪費和“跑冒滴漏”，嚴厲打擊欺詐騙保，持續規范醫療服務行為，不斷提升監管質效。

（八）增強醫藥服務可及性。將自愿申請且符合條件的村衛生室及時納入醫保結算范圍，推動實時結算。推進村衛生室合理配備國家集采藥品，方便農村居民就近看病就醫，更好推進分級診療。大力推動實現醫保碼（醫保電子憑證）、社會保障卡（含電子社保卡）、移動支付等數字化醫保服務應用。

（九）大力提升服務能力。推動落實出生醫學證明、戶口登記、醫保參保、社會保障卡申領等“出生一件事”集成化辦理，簡化手續，優化流程，促進監護人為新生兒在出生當年參保。醫保部門和稅務部門要豐富參保繳費方式，拓展個人繳費及納入醫保結算的醫藥費用查詢渠道，為參保人員提供線上線下多樣化、便捷化的參保繳費等服務。按照國家部署要求統一居民醫保集中征繳期。發揮商業銀行、商業保險機構等網點作用，延伸醫保公共服務。健全完善個人信息依法授權查詢和使用機制，助力參保人員在購買商業健康保險等方面獲得便捷服務。

四、增強工作合力

（十）明確各方職責。各級人民政府要高度重視，強化屬地管理責任，采取有效措施，加強指導督促，健全醫保牽頭、部門協同、社會參與的工作機制，扎實做好參保擴面工作。醫保部門統籌做好參保動員、預算編制、基金收支、轉移接續、宣傳解讀等工作，加強醫保基金管理和監督。人力資源社會保障部門與醫保部門協同做好參保登記，共同支持社會保險業務聯動。稅務部門做好征收工作和繳費服務，及時回傳繳費信息，加強與醫保部門數據比對，協助做好參保動員。財政部門按職責對基本醫保基金的收支、管理情況實施監督，審核并匯總編制基本醫保基金預決算草案，及時落實各級財政補助資金。教育部門配合醫保部門，加強工作協同與數據共享，協同指導各級各類學校做好醫保參保繳費動員，不得以任何形式強制或變相強制學生購買商業保險產品。衛生健康部門合理編制區域衛生規劃，優化醫療資源配置，加強醫療機構行為監管。公安部門支持醫保部門做好參保人員信息與人口信息數據比對。

（十一）深化信息共享。醫保部門要會同相關部門健全參保信息共享機制，及時掌握參保人員變動信息，做好各類參保群眾身份精準標識，為擴大參保覆蓋面和治理重復參保提供數據支撐。在符合國家和省數據安全及個人信息保護有關規定的前提下，醫保部門與相關部門加強協作、密切配合，依托現有大數據平臺等渠道，及時共享公民出生、死亡和戶口登記、遷移、注銷等數據信息，以及醫療救助對象、醫療補助優撫對象、在校學生、就業人員、企業設立變更注銷、基本養老保險、醫療保險等信息。

五、強化組織實施

要把堅持和加強黨的全面領導貫穿于基本醫保參保各方面和全過程，考慮當前和長遠，堅持盡力而為、量力而行，加強經費測算，逐步完善并合理調整有關政策，保障基金運行安全平穩可持續。重大事項要及時請示報告。在落實目標責任中要防止“一刀切”和層層加碼，避免增加基層負擔。要強化資金支持，各地按規定落實經費保障政策，可根據參保計劃完成情況及參保質量等情況給予激勵，充分調動基層積極性。

（轉自：江西省醫療保障局）