《關于實施新型冠狀病毒感染“乙類乙管”后醫療保障優化措施的通知》政策解讀

為貫徹落實黨中央、國務院和省委、省政府決策部署,根據 “乙類乙管”總體方案“保健康、防重癥”要求,確保人民群眾平穩度過感染高峰期,按照《國家醫保局 財政部 國家衛生健康委 國家疾控局關于實施 “乙類乙管”后優化新冠患者治療費用醫療保障相關政策的通知》（醫保發〔2023〕1號）要求，省醫保局聯合省財政廳、省衛生健康委印發《關于實施新冠“乙類乙管”后醫療保障優化措施的通知》（贛醫保發〔2023〕1號），相關政策自新冠病毒感染（以下簡稱“新冠”）實施“乙類乙管”之日起施行，現將主要內容解讀如下。

一、關于新冠患者住院治療費用保障

文件對新冠患者住院醫療費用實施延續保障，參保患者住院醫療費用在基本醫保、大病保險、醫療救助等按規定支付后的個人負擔部分由財政部門負擔，其中：中央財政補助60％，參保地財政負擔40％（未參保的由戶籍所在地財政部門負擔40％）。上述住院醫療費用先由就醫地定點醫療機構墊付，再向財政部門申請結算。該政策以新冠患者入院時間計算，先行執行至2023年3月31日。

二、關于新冠患者門急診治療費用保障

為保證新冠患者在感染早期能夠及時獲得醫療服務，文件要求實施專項保障提高門急診患者在基層醫保定點醫療機構（二級及以下醫療機構）治療新冠的報銷水平。加大醫保對農村地區、城市社區等基層醫療機構傾斜支持力度，對在基層醫保定點醫療機構發生的新冠及疑似癥狀參保患者門急診費用實施專項保障，鼓勵基層醫療機構配足醫保藥品目錄內（含各省臨時增補）的新冠治療藥物。參保患者在基層醫保定點醫療機構發生的，符合《新冠診療方案（試行第十版）》且在醫保目錄范圍內，與新冠救治有關的門急診醫療費用，臨時納入我省基本醫保統籌基金支付范圍，不設起付線和封頂線，統一報銷比例為70%。專項門診保障報銷后不再疊加享受其他醫保報銷（含門診統籌）政策。政策先行執行至2023年3月31日。參保患者在其他醫療機構發生的新冠門急診治療費用，按照其他乙類傳染病醫保報銷政策執行。

三、關于新冠患者用藥保障

文件對新冠患者需求用藥實施醫保支付臨時保障,在執行國家醫保藥品目錄的基礎上，將《新冠診療方案（試行第十版）》范圍內但屬于國家醫保藥品目錄范圍外的新冠治療藥品，臨時納入我省醫保支付范圍，按“甲類”進行支付。因藥品供應不足，可參照省聯防聯控機制認定的新冠治療藥品目錄，由省醫保局結合醫保基金運行情況，提出臨時納入我省醫保藥品目錄的品種、期限及報銷類別，報國家醫保局備案后執行。政策先行執行至2023年3月31日。

四、關于新冠患者在線診療

文件要求全省各統籌區統一新增設立“互聯網（遠程）新冠首診”醫療服務價格項目，區分醫務人員等級，按線上線下相同的標準制定價格，納入我省醫保按“甲類”進行支付，按規定為出現新冠相關癥狀、符合《新冠者居家治療指南》的患者提供醫保移動支付結算服務，報銷標準線上線下一致。新冠相關癥狀復診服務，仍按現行互聯網復診報銷政策執行。

五、關于相關藥械供應和價格管理

文件要求持續做好新冠病毒相關藥械應急掛網采購和價格監測，繼續做好新冠患者治療所需藥品等集中采購、掛網采購、備案采購、價格監測等工作，切實強化農村和基層用藥供應保障。包括跟進落實藥械談判價格、疫苗采購價格等。

六、關于醫保經辦服務管理

文件要求各統籌地區醫保經辦機構要及時根據需要，與具有新冠治療能力的非醫保定點醫療機構簽訂臨時新冠治療醫保服務協議，指導各類醫療機構做好新冠相關診斷、結算等信息采集和上傳、醫保費用結算等工作。要優化醫保經辦流程，提供便捷醫保服務。要繼續做好醫保便民服務，落實長期處方醫保支付政策，實施醫保經辦工作常規事項網上辦、緊急事項及時辦、特殊事項便民辦、非急事項延期辦、消除隱患放心辦。要充分發揮經辦力量，推進服務下沉，在做好參保宣傳動員等經辦服務的同時，配合相關部門做好農村地區、城市社區健康宣傳工作，普及疫情防控知識，提高群眾自我防護意識，切實做到醫保經辦管理不放松、醫保經辦服務不間斷。

七、關于相關部門職責

文件強調新冠實施“乙類乙管”，是黨中央、國務院在綜合評估病毒變異、疫情形勢和我國防控工作等基礎上作出的重大決策，要求各地各相關部門要提高政治站位，加強部門協調聯動，切實履行職責，確保政策落地見效。醫保部門負責相關費用審核、結算工作，加強基金監管；財政部門負責及時撥付財政補助資金；衛生健康部門負責指導醫療機構及時做好新冠患者的認定、信息登記與上傳工作，及時公布提供 “互聯網＋”醫療服務的醫療機構名單，同時負責新冠患者的信息、數據及時上傳工作。

八、關于提升醫保保障能力

文件要求醫保支付新冠費用實行專項保障，不納入年度基本醫保統籌總額預算范圍，從醫保基金歷年結余基金中列支，實行單獨統計、單獨結算。醫保基金確出現收不抵支的統籌地區，可由地方財政給予適當補助。適時推動省內基金調劑。強調臨時性措施支付的醫保基金，各級醫療保障部門要加強監管，確保基金安全平穩運行。

（轉自：江西省醫療保障局）