《關(guān)于實(shí)施新型冠狀病毒感染“乙類乙管”后醫(yī)療保障優(yōu)化措施的通知》政策解讀

為貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院和省委、省政府決策部署,根據(jù) “乙類乙管”總體方案“保健康、防重癥”要求,確保人民群眾平穩(wěn)度過(guò)感染高峰期,按照《國(guó)家醫(yī)保局 財(cái)政部 國(guó)家衛(wèi)生健康委 國(guó)家疾控局關(guān)于實(shí)施 “乙類乙管”后優(yōu)化新冠患者治療費(fèi)用醫(yī)療保障相關(guān)政策的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕1號(hào)）要求，省醫(yī)保局聯(lián)合省財(cái)政廳、省衛(wèi)生健康委印發(fā)《關(guān)于實(shí)施新冠“乙類乙管”后醫(yī)療保障優(yōu)化措施的通知》（贛醫(yī)保發(fā)〔2023〕1號(hào)），相關(guān)政策自新冠病毒感染（以下簡(jiǎn)稱“新冠”）實(shí)施“乙類乙管”之日起施行，現(xiàn)將主要內(nèi)容解讀如下。

一、關(guān)于新冠患者住院治療費(fèi)用保障

文件對(duì)新冠患者住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)施延續(xù)保障，參保患者住院醫(yī)療費(fèi)用在基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等按規(guī)定支付后的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分由財(cái)政部門負(fù)擔(dān)，其中：中央財(cái)政補(bǔ)助60％，參保地財(cái)政負(fù)擔(dān)40％（未參保的由戶籍所在地財(cái)政部門負(fù)擔(dān)40％）。上述住院醫(yī)療費(fèi)用先由就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付，再向財(cái)政部門申請(qǐng)結(jié)算。該政策以新冠患者入院時(shí)間計(jì)算，先行執(zhí)行至2023年3月31日。

二、關(guān)于新冠患者門急診治療費(fèi)用保障

為保證新冠患者在感染早期能夠及時(shí)獲得醫(yī)療服務(wù)，文件要求實(shí)施專項(xiàng)保障提高門急診患者在基層醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)）治療新冠的報(bào)銷水平。加大醫(yī)保對(duì)農(nóng)村地區(qū)、城市社區(qū)等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜支持力度，對(duì)在基層醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的新冠及疑似癥狀參保患者門急診費(fèi)用實(shí)施專項(xiàng)保障，鼓勵(lì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)配足醫(yī)保藥品目錄內(nèi)（含各省臨時(shí)增補(bǔ)）的新冠治療藥物。參保患者在基層醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，符合《新冠診療方案（試行第十版）》且在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)，與新冠救治有關(guān)的門急診醫(yī)療費(fèi)用，臨時(shí)納入我省基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，不設(shè)起付線和封頂線，統(tǒng)一報(bào)銷比例為70%。專項(xiàng)門診保障報(bào)銷后不再疊加享受其他醫(yī)保報(bào)銷（含門診統(tǒng)籌）政策。政策先行執(zhí)行至2023年3月31日。參保患者在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的新冠門急診治療費(fèi)用，按照其他乙類傳染病醫(yī)保報(bào)銷政策執(zhí)行。

三、關(guān)于新冠患者用藥保障

文件對(duì)新冠患者需求用藥實(shí)施醫(yī)保支付臨時(shí)保障,在執(zhí)行國(guó)家醫(yī)保藥品目錄的基礎(chǔ)上，將《新冠診療方案（試行第十版）》范圍內(nèi)但屬于國(guó)家醫(yī)保藥品目錄范圍外的新冠治療藥品，臨時(shí)納入我省醫(yī)保支付范圍，按“甲類”進(jìn)行支付。因藥品供應(yīng)不足，可參照省聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制認(rèn)定的新冠治療藥品目錄，由省醫(yī)保局結(jié)合醫(yī)保基金運(yùn)行情況，提出臨時(shí)納入我省醫(yī)保藥品目錄的品種、期限及報(bào)銷類別，報(bào)國(guó)家醫(yī)保局備案后執(zhí)行。政策先行執(zhí)行至2023年3月31日。

四、關(guān)于新冠患者在線診療

文件要求全省各統(tǒng)籌區(qū)統(tǒng)一新增設(shè)立“互聯(lián)網(wǎng)（遠(yuǎn)程）新冠首診”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，區(qū)分醫(yī)務(wù)人員等級(jí)，按線上線下相同的標(biāo)準(zhǔn)制定價(jià)格，納入我省醫(yī)保按“甲類”進(jìn)行支付，按規(guī)定為出現(xiàn)新冠相關(guān)癥狀、符合《新冠者居家治療指南》的患者提供醫(yī)保移動(dòng)支付結(jié)算服務(wù)，報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)線上線下一致。新冠相關(guān)癥狀復(fù)診服務(wù)，仍按現(xiàn)行互聯(lián)網(wǎng)復(fù)診報(bào)銷政策執(zhí)行。

五、關(guān)于相關(guān)藥械供應(yīng)和價(jià)格管理

文件要求持續(xù)做好新冠病毒相關(guān)藥械應(yīng)急掛網(wǎng)采購(gòu)和價(jià)格監(jiān)測(cè)，繼續(xù)做好新冠患者治療所需藥品等集中采購(gòu)、掛網(wǎng)采購(gòu)、備案采購(gòu)、價(jià)格監(jiān)測(cè)等工作，切實(shí)強(qiáng)化農(nóng)村和基層用藥供應(yīng)保障。包括跟進(jìn)落實(shí)藥械談判價(jià)格、疫苗采購(gòu)價(jià)格等。

六、關(guān)于醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)管理

文件要求各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要及時(shí)根據(jù)需要，與具有新冠治療能力的非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂臨時(shí)新冠治療醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，指導(dǎo)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好新冠相關(guān)診斷、結(jié)算等信息采集和上傳、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等工作。要優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦流程，提供便捷醫(yī)保服務(wù)。要繼續(xù)做好醫(yī)保便民服務(wù)，落實(shí)長(zhǎng)期處方醫(yī)保支付政策，實(shí)施醫(yī)保經(jīng)辦工作常規(guī)事項(xiàng)網(wǎng)上辦、緊急事項(xiàng)及時(shí)辦、特殊事項(xiàng)便民辦、非急事項(xiàng)延期辦、消除隱患放心辦。要充分發(fā)揮經(jīng)辦力量，推進(jìn)服務(wù)下沉，在做好參保宣傳動(dòng)員等經(jīng)辦服務(wù)的同時(shí)，配合相關(guān)部門做好農(nóng)村地區(qū)、城市社區(qū)健康宣傳工作，普及疫情防控知識(shí)，提高群眾自我防護(hù)意識(shí)，切實(shí)做到醫(yī)保經(jīng)辦管理不放松、醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)不間斷。

七、關(guān)于相關(guān)部門職責(zé)

文件強(qiáng)調(diào)新冠實(shí)施“乙類乙管”，是黨中央、國(guó)務(wù)院在綜合評(píng)估病毒變異、疫情形勢(shì)和我國(guó)防控工作等基礎(chǔ)上作出的重大決策，要求各地各相關(guān)部門要提高政治站位，加強(qiáng)部門協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，切實(shí)履行職責(zé)，確保政策落地見效。醫(yī)保部門負(fù)責(zé)相關(guān)費(fèi)用審核、結(jié)算工作，加強(qiáng)基金監(jiān)管；財(cái)政部門負(fù)責(zé)及時(shí)撥付財(cái)政補(bǔ)助資金；衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)做好新冠患者的認(rèn)定、信息登記與上傳工作，及時(shí)公布提供 “互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單，同時(shí)負(fù)責(zé)新冠患者的信息、數(shù)據(jù)及時(shí)上傳工作。

八、關(guān)于提升醫(yī)保保障能力

文件要求醫(yī)保支付新冠費(fèi)用實(shí)行專項(xiàng)保障，不納入年度基本醫(yī)保統(tǒng)籌總額預(yù)算范圍，從醫(yī)保基金歷年結(jié)余基金中列支，實(shí)行單獨(dú)統(tǒng)計(jì)、單獨(dú)結(jié)算。醫(yī)保基金確出現(xiàn)收不抵支的統(tǒng)籌地區(qū)，可由地方財(cái)政給予適當(dāng)補(bǔ)助。適時(shí)推動(dòng)省內(nèi)基金調(diào)劑。強(qiáng)調(diào)臨時(shí)性措施支付的醫(yī)保基金，各級(jí)醫(yī)療保障部門要加強(qiáng)監(jiān)管，確保基金安全平穩(wěn)運(yùn)行。

（轉(zhuǎn)自：江西省醫(yī)療保障局）