各設區市醫療保障局，局機關各處室、局屬各單位：

根據《國家醫療保障局關于印發<規范醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量權辦法>的通知》（醫保發〔2021〕35號，見附件2）要求，經2021年12月31日江西省醫療保障局第14次局長辦公會審議通過，現將《江西省醫療保障基金監管行政處罰裁量權實施細則（試行）》（以下簡稱《實施細則》，見附件1）印發給你們，并提出以下要求，請一并貫徹執行。

一、各級醫療保障行政部門請依據《實施細則》行使行政處罰裁量權，應當以事實為依據，行政處罰的種類和幅度應當與違法行為的事實、性質、情節、社會危害程度相當，與違法行為發生地的經濟社會發展水平相適應。違法事實、性質、情節及社會危害后果等相同或相近的違法行為，同一行政區域行政處罰的種類和幅度應當基本一致。

二、各設區市醫療保障局應當建立健全規范醫療保障基金監管行政處罰裁量權的監督制度，通過行政處罰集體討論，行政處罰決定法制審核，行政執法評議考核，行政處罰案卷評查，辦理行政執法投訴舉報，行政處罰結果公開等方式加強對本行政區域內醫療保障行政部門行使裁量權情況的監督、指導。發現行政處罰裁量違法或者不當的，應當及時糾正。

三、各設區市醫療保障局要加大對《實施細則》的宣傳力度，引導經辦機構、定點醫藥機構、參保人自覺知法、守法，及時曝光并匯總上報行政處罰典型案例，強化警示教育，共同維護醫保基金正常運行和醫療衛生秩序。執行中如有問題，請及時報告省局基金監管處。

附件：1.江西省醫療保障基金監管行政處罰裁量權實施細則（試行）

2.《國家醫療保障局關于印發<規范醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量權辦法>的通知》（醫保發〔2021〕35號）

江西省醫療保障局辦公室

2021年12月31日

（此件主動公開）

附件1

江西省醫療保障基金監管行政處罰

裁量權實施細則（試行）

第一章  裁量基準

第一條  《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十七條：醫療保障經辦機構通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫保基金支出的，由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

裁量細則：

（一）減輕處罰：

1.初次違法且騙取醫保基金1000元以下并及時改正的，由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額1倍以下的罰款。

2.初次違法且騙取醫保基金1000元以上2000元以下并及時改正的，由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額1倍以上2倍以下的罰款。

（二）從輕處罰：

初次違法且騙取醫保基金2000元以上5000元以下并及時改正的，由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上3倍以下的罰款。

（三）從重處罰：

騙取醫保基金6000元以上的，由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額4倍以上5倍以下的罰款。

（四）一般處罰：

不具備減輕、從輕或從重情形，且騙取醫保基金5000元以上6000元以下的，由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額3倍以上4倍以下的罰款。

第二條  《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條：“定點醫藥機構有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人；造成醫保基金損失的，責令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴重后果的，責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫保基金使用的醫藥服務；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理：（一）分解住院、掛床住院；（二）違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務；（三）重復收費、超標準收費、分解項目收費；（四）串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施；（五）為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；（六）將不屬于醫保基金支付范圍的醫藥費用納入醫保基金結算；（七）造成醫保基金損失的其他違法行為。”

裁量細則：

（一）不予處罰：

1.定點醫藥機構主動自查自糾發現違規醫保基金在10萬元以下并及時退回的，約談有關負責人。

2.在行政檢查中發現的違規行為，同時滿足以下情形的，約談有關負責人：①首次出現；②屬于個別人或個別部門行為；③造成醫保基金損失在5000元以下；④未發現以騙取醫保基金為目的；⑤及時退回。

（二）減輕處罰：

初次違法且造成醫保基金損失占上年度醫保基金支付額0.2%以下且未發現以騙取醫保基金為目的，及時改正的，由醫療保障行政部門責令改正，約談有關負責人；造成醫保基金損失的，責令退回，處造成損失金額1倍以下的罰款。

（三）從輕處罰：

初次違法且造成醫保基金損失占上年度醫保基金支付額0.2%以上0.5%以下且未發現以騙取醫保基金為目的，及時改正的，由醫療保障行政部門責令改正，約談有關負責人；造成醫保基金損失的，責令退回，處造成損失金額1倍以上1.5倍以下的罰款。

（四）從重處罰：

造成醫保基金損失占上年度醫保基金支付額1.5%以上，且未發現以騙取醫保基金為目的的，由醫療保障行政部門責令改正，約談有關負責人；造成醫保基金損失的，責令退回，并處造成損失金額1.5倍以上2倍以下的罰款。拒不改正的，責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫保基金使用的醫藥服務。

（五）一般處罰：

不具備上述減輕、從輕或從重情形，造成醫保基金損失占上年度醫保基金支付額0.5%以上1.5%以下，未發現以騙取醫保基金為目的的，由醫療保障行政部門責令改正，約談有關負責人；造成醫保基金損失的，責令退回，并處造成損失金額1.5倍的罰款。

第三條  《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十九條：定點醫藥機構有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人;拒不改正的，處1萬元以上5萬元以下的罰款;違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理：

（一）未建立醫療保障基金使用內部管理制度，或者沒有專門機構或者人員負責醫療保障基金使用管理工作;（二）未按照規定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料;（三）未按照規定通過醫療保障信息系統傳送醫療保障基金使用有關數據;（四）未按照規定向醫療保障行政部門報告醫療保障基金使用監督管理所需信息;（五）未按照規定向社會公開醫藥費用、費用結構等信息;（六）除急診、搶救等特殊情形外，未經參保人員或者其近親屬、監護人同意提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務;（七）拒絕醫療保障等行政部門監督檢查或者提供虛假情況。

裁量細則：

（一）不予處罰：

實施了第三十九條第（一）項至第（七）項違規行為，初次違法且及時改正的，約談有關負責人。

（二）從輕處罰：

實施了第三十九條第（六）項違法行為，涉及金額在1000元以下，且拒不改正的，處1萬元以上2萬元以下的罰款。

（三）從重處罰：

1.實施了《條例》第三十九條第（一）項至第（五）項違規行為，且拒不改正，情節嚴重，造成重大醫保基金使用管理隱患，或對醫保基金監管工作正常開展造成重大影響，或造成惡劣社會影響的，處4萬元以上5萬元以下的罰款。

2.實施了《條例》第三十九條第（六）項違法行為，且涉及金額在1000元以上，且拒不改正的，處4萬元以上5萬元以下的罰款。

3.實施了《條例》第三十九條第（七）項違法行為，且拒不改正的，處4萬元以上5萬元以下的罰款。

（四）一般處罰：

不具備上述從輕或從重情形，實施了《條例》第三十九條第（一）項至第（五）項違規行為，且拒不改正的，處2萬元以上4萬元以下的罰款。

第四條  《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十條：定點醫藥機構通過下列方式騙取醫療保障基金支出的，由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款;責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務，直至由醫療保障經辦機構解除服務協議;有執業資格的，由有關主管部門依法吊銷執業資格：(一)誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據;(二)偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料;(三)虛構醫藥服務項目;(四)其他騙取醫療保障基金支出的行為。

定點醫藥機構以騙取醫療保障基金為目的，實施了本條例第三十八條規定行為之一，造成醫療保障基金損失的，按照本條規定處理。

裁量細則：

（一）減輕處罰：

初次違法且騙取醫保基金占上年度醫保基金支付額0.2%以下及時改正的，由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以下的罰款；責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以下涉及醫保基金使用的醫藥服務。

（二）從輕處罰：

初次違法且騙取醫保基金占上年度醫保基金支付額0.2%以上0.5%以下，及時改正的，由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上3倍以下的罰款；責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上9個月以下涉及醫保基金使用的醫藥服務。

（三）從重處罰：

騙取醫保基金占上年度醫保基金支付額1.5%以上的，由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額4倍以上5倍以下的罰款；責令定點醫藥機構暫停相關責任部門1年涉及醫保基金使用的醫藥服務，直至由醫療保障經辦機構解除服務協議。

（四）一般處罰：

不具備上述減輕、從輕或從重情形，且騙取醫保基金占上年度醫保基金支付額0.5%以上1.5%以下的，由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額3倍以上4倍以下的罰款；責令定點醫藥機構暫停相關責任部門9個月以上至1年涉及醫保基金使用的醫藥服務。

第五條  《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十一條第一款：個人有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正;造成醫療保障基金損失的，責令退回;屬于參保人員的，暫停其醫療費用聯網結算3個月至12個月：（一）將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用;（二）重復享受醫療保障待遇;（三）利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。

裁量細則：

（一）不予處罰：

所使用的違法醫保基金均由醫保個人賬戶支付并及時改正的，約談當事人。

（二）減輕處罰：

1.初次違法且造成醫保基金損失500元以下并及時改正的，由醫療保障行政部門責令改正；造成醫保基金損失的，責令退回；暫停其醫療費用聯網結算1個月以下。

2.初次違法且造成醫保基金損失500元以上1000元以下并及時改正的，由醫療保障行政部門責令改正；造成醫保基金損失的，責令退回；暫停其醫療費用聯網結算1個月以上3個月以下。

（四）從輕處罰：

初次違法且造成醫保基金損失1000元以上2000元以下并及時改正的，由醫療保障行政部門責令改正；造成醫保基金損失的，責令退回；暫停其醫療費用聯網結算3個月以上6個月以下。

（五）從重處罰：

造成醫保基金損失6000元以上的，由醫療保障行政部門責令改正；造成醫保基金損失的，責令退回；暫停其醫療費用聯網結算9個月以上12個月以下。

（六）一般處罰：

不具備上述減輕、從輕或從重情形，造成醫保基金損失2000元以上6000元以下的，由醫療保障行政部門責令改正；造成醫保基金損失的，責令退回；暫停其醫療費用聯網結算6個月以上9個月以下。

第六條  《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十一條第二款：個人以騙取醫療保障基金為目的，實施了前款規定行為之一，造成醫療保障基金損失的;或者使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥的;或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的，除依照前款規定處理外，還應當由醫療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。

裁量細則：

（一）減輕處罰：

1.初次違法且騙取的醫保基金均由醫保個人賬戶支付，或騙取醫保基金500元以下并及時改正的，由醫療保障行政部門責令改正；造成醫保基金損失的，責令退回；屬于參保人員的，暫停其醫療費用聯網結算1個月以下，處騙取金額1倍以下罰款。

2.初次違法且騙取的醫保基金均由醫保個人賬戶支付，或騙取醫保基金500元以上1000元以下并及時改正的，由醫療保障行政部門責令改正；造成醫保基金損失的，責令退回；屬于參保人員的，暫停其醫療費用聯網結算1個月以上3個月以下，處騙取金額1倍以上2倍以下罰款

（二）從輕處罰：

初次違法且騙取的醫保基金均由醫保個人賬戶支付，或騙取醫保基金1000元以上2000元以下并及時改正的，由醫療保障行政部門責令改正；造成醫保基金損失的，責令退回；屬于參保人員的，暫停其醫療費用聯網結算3個月以上6個月以下，處騙取金額2倍以上3倍以下罰款。

（三）從重處罰：

騙取醫保基金6000元以上的，由醫療保障行政部門責令改正；造成醫保基金損失的，責令退回；暫停其醫療費用聯網結算9個月以上12個月以下，處騙取金額4倍以上5倍以下罰款。

（四）一般處罰：

不具備上述減輕、從輕或從重情形，騙取醫保基金2000元以上6000元以下的，由醫療保障行政部門責令改正；造成醫保基金損失的，責令退回；屬于參保人員的，暫停其醫療費用聯網結算6個月以上9個月以下，處騙取金額3倍以上4倍以下罰款。

第二章  通  例

第七條  當事人同時具有從重和從輕或減輕情節的，應當根據違法行為的性質和主要情節確定對應的處罰幅度，綜合考慮后實施處罰。

第八條  當事人在醫療保障行政部門責令退回涉及醫保基金前，主動退回，認定為“及時改正”和“主動消除或減輕醫保基金使用違法行為危害后果的”。

第九條  當事人在醫療保障行政部門責令退回涉及醫保基金后，拒不退回，認定為“責令改正拒不改正”。

第十條  當事人拒絕醫療保障等行政部門監督檢查或者提供虛假情況，且拒不改正，認定為“責令改正拒不改正”和“妨礙、阻撓或者抗拒執法人員依法調查、處理其違法行為的”，從重處罰。

第十一條  本規定中的罰款額度計算結果和實施細則，“以上”不包括本數，“以下”包括本數。

第三章  附  則

第十二條  本規定由江西省醫療保障局負責解釋。

第十三條  本規定自公布之日起施行。

附件2（見PDF）

附件2：《國家醫療保障局關于印發規范醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量權辦法的通知》（醫保發〔2021〕35號）.pdf

贛醫保辦發23號（關于印發《江西省醫療保障基金監管行政處罰裁量權實施細則（試行）》的通知）.pdf?