樟樹市醫療保障局2026年第三期基金監管典型案例通報

1、經查，樟樹市人民醫院接診參保群眾時存在部分項目過度檢查、過度診療、無診斷依據診療等違規行為，涉及違規醫保基金8838.51元。根據《中華人民共和國社會保險法》、《醫療保障基金使用監督管理條例》和《2025年度宜春市定點醫療機構醫療保障服務協議》等相關規定，由當地醫保部門追回醫保基金8838.51元，并按協議處8838.51元，約談、限期整改、全市通報批評。

2、經查，樟樹市第二人民醫院存在診斷不符，違規提高病種分值、檢查檢驗報告管理不規范、CT影像報告單中“影像所見”與“影像診斷”描述不一致、收費行為不規范、診療記錄簽字不全、無指征開展檢查、病歷書寫不規范等違規行為，涉及違規醫保基金13690.45元。根據《中華人民共和國社會保險法》、《醫療保障基金使用監督管理條例》和《2025年度宜春市定點醫療機構醫療保障服務協議》等相關規定，由當地醫保部門追回醫保基金13690.45元，并按協議處13690.45元，約談、限期整改、全市通報批評，相關責任人醫保資格記分處理。

3、經查，樟樹市鹿江街道社區衛生服務中心存在診斷依據不足、入院標準把控不嚴、收費違規、檢查檢驗報告管理不規范、中醫診療管理不規范、護理分級不合理、病歷書寫不規范等違規行為，涉及違規醫保基金5531.16元。根據《中華人民共和國社會保險法》、《醫療保障基金使用監督管理條例》和《2025年度宜春市定點醫療機構醫療保障服務協議》等相關規定，由當地醫保部門追回醫保基金5531.16元，并按協議處5531.16元，約談、限期整改、全市通報批評，相關責任人醫保資格記分處理。

4、經查，樟樹市經樓鎮中心衛生院存在、診斷依據不足、超標準收費、檢查檢驗報告管理缺失、無指征開展檢查、病歷管理混亂等違規行為，涉及違規醫保基金2547.09元。根據《中華人民共和國社會保險法》、《醫療保障基金使用監督管理條例》和《2025年度宜春市定點醫療機構醫療保障服務協議》等相關規定，由當地醫保部門追回醫保基金2547.09元，并按協議處2547.09元，約談、限期整改、全市通報批評，相關責任人醫保資格記分處理。

5、經查，樟樹市劉公廟鎮衛生院存在、診斷不符、無指征開展檢查、用藥不規范、檢查檢驗報告管理不規范、病歷管理不規范等違規行為，涉及違規醫保基金870.96元。根據《中華人民共和國社會保險法》、《醫療保障基金使用監督管理條例》和《2025年度宜春市定點醫療機構醫療保障服務協議》等相關規定，由當地醫保部門追回醫保基金870.96元，并按協議處870.96元，約談、限期整改、全市通報批評，相關責任人醫保資格記分處理。

6、經查，樟樹市山前衛生院存在收費超標準、無指征開展檢查診療、診療行為不規范、檢查項目選擇不合理、檢查檢驗報告管理不規范、病歷管理混亂，部分病歷書寫不規范等違規行為，涉及違規醫保基金602元。根據《中華人民共和國社會保險法》、《醫療保障基金使用監督管理條例》和《2025年度宜春市定點醫療機構醫療保障服務協議》等相關規定，由當地醫保部門追回醫保基金602元，并按協議處602元，約談、限期整改、全市通報批評，相關責任人醫保資格記分處理。

7、經查，樟樹市黃土崗鎮中心衛生院存在中醫診療管理不規范、護理記錄管理不規范、檢查檢驗報告管理嚴重不規范、病歷書寫不完整等違規行為，涉及違規醫保基金807元。根據《中華人民共和國社會保險法》、《醫療保障基金使用監督管理條例》和《2025年度宜春市定點醫療機構醫療保障服務協議》等相關規定，由當地醫保部門追回醫保基金807元，并按協議處807元，約談、限期整改、全市通報批評，相關責任人醫保資格記分處理。