關于公開征集整治醫保基金使用監督管理不力突出問題線索的公告

為深入整治醫保基金使用監督管理不力突出問題，切實維護醫保基金安全和參保群眾合法權益，根據《醫療保障基金使用監督管理條例》等規定，現面向社會公開征集相關問題線索。

一、征集范圍

（一）醫保部門履職不力問題

1.基金審核不全面、違規辦理醫保待遇。對醫療費用、智能監管疑點、手工（零星）報銷等審核不嚴、核查不實，應移交線索未及時移交。在辦理困難群眾醫療救助、門診慢特病認定、醫療費用手工報銷、醫保關系轉移接續、異地就醫備案等業務工作中，不按規定條件、程序、時限辦理，對符合條件的參保群眾故意拖延、推諉刁難。

2.違規支付醫保費用。在醫保基金結算清算、資金撥付等工作中審核不嚴，將不屬于醫保基金支付范圍的醫藥費用（如應由第三方負擔的醫療費、工傷、個人負擔費用），違規從醫保基金中支付；向非定點醫藥機構或已被暫停協議的醫藥機構支付醫保費用。

3.違規拖欠定點醫藥機構費用。無正當理由克扣、拖欠定點醫藥機構醫保費用；違反醫保服務協議約定，長期占用定點醫藥機構醫保費用，影響其正常運營。

4.違規審批設立定點醫藥機構。定點醫藥機構準入審核不嚴，將不符合醫保定點條件的納入定點范圍；利用醫藥機構定點資格準入的職權，吃拿卡要、以權謀私。

（二）地方政府及其他部門履職問題

1.地方擠占、挪用醫保基金。地方政府或相關部門違反規定，將醫保基金挪用于平衡財政預算、辦公經費等非醫保用途；黨員干部、公職人員貪污挪用醫保基金。

2.財政供養單位醫保費繳納不到位。財政供養單位職工醫保費應繳未繳、繳納不到位，未按要求完成醫保基金征繳相關工作，導致職工待遇享受受影響。

3.行政監管不力。對線索不受理、不核查、敷衍了事；通風報信、包庇縱容；案件處理避重就輕。

（三）第三方經辦機構違法違規問題

第三方商業承保公司等經辦機構在醫保經辦、基金結算、待遇審核、大病保險承辦等工作中，存在違法違規、弄虛作假、損害基金安全行為；泄露參保人員個人信息，或利用經辦資源非法牟利。

二、征集時間

自公告發布之日起至2026年4月30日止。

三、線索征集方式

1.電話舉報：15079585175

2.郵箱舉報：639245946@qq.com

3.現場舉報：宜春市宜陽大廈中座207室

四、線索征集要求

1.提供線索時，應盡可能列明問題發生的時間、項目、內容等具體情況，并附相關證據資料。對于明確可查的線索，將依法依規核查處理。

2.提供的線索應避免以下行為：重復舉報、已經辦結的舉報線索、法定途徑予以解決的、匿名舉報且無法提供證據材料的、被舉報人主體滅失的、舉報線索內容不具體、無具體被舉報人及違法事項或超過追訴期的。

3.鼓勵使用真實姓名和聯系方式進行舉報，如實提供舉報事項詳細情況和已掌握的文字材料、圖片、錄音或視頻等，積極配合調查核實。對實名舉報人的信息將嚴格保密。對舉報人進行打擊報復的，將依法從嚴、從重處罰。對惡意舉報、誣告陷害他人的，將依法追究法律責任。

宜春市醫療保障局

2026年3月16日