樟樹市醫(yī)療保障局關(guān)于征集違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問題線索的通告

為進(jìn)一步深化醫(yī)保基金管理突出問題專項整治，鞏固基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，堅決守牢醫(yī)保基金安全底線，切實維護(hù)人民群眾合法權(quán)益，嚴(yán)厲打擊倒賣醫(yī)保回流藥、違規(guī)超量開藥、騙取生育津貼、藥店醫(yī)保內(nèi)外“陰陽價格”等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，按照國家醫(yī)保局《關(guān)于開展醫(yī)保基金管理突出問題專項整治“百日行動”的通知》要求，樟樹市醫(yī)療保障局面向社會公開征集相關(guān)問題線索，為方便廣大群眾監(jiān)督，現(xiàn)將有關(guān)事項通告如下：

一、征集線索范圍：

（一）倒賣醫(yī)保回流藥

1.偽造處方、空刷套刷醫(yī)保憑證、串換醫(yī)保藥品、誘導(dǎo)“回收”、誘導(dǎo)“沖頂消費(fèi)”、不掃碼銷售，以及職業(yè)開藥人和參保人非法售賣醫(yī)保藥品；

2.藥品批發(fā)企業(yè)和零售藥店涉嫌偽造隨貨同行單、偽造票據(jù)“洗白”回流藥、篡改購銷記錄、藥販子、卡販子欺詐騙保；

3.其他通過倒賣藥品騙取醫(yī)保基金支出的行為。

（二）違規(guī)超量開藥

1.遠(yuǎn)超臨床合理用量違規(guī)開藥、處方與診斷不匹配等可能存在協(xié)助套取醫(yī)保藥品的異常處方情形；

2.違規(guī)冒名購藥、更換科室或跨機(jī)構(gòu)超量購買同種藥品等可能存在套取醫(yī)保藥品的異常購藥情形；

3.涉嫌接受職業(yè)騙保人提供的“處方提成”，明知藥品將流入非法渠道仍違規(guī)開具超量處方；

4.與職業(yè)騙保團(tuán)伙串通，協(xié)助收集老年群體、困難群體、慢特病群體等參保信息，甚至直接保管參保人醫(yī)保憑證虛構(gòu)診療購藥的人員線索；

5.其他違規(guī)超量開藥騙取醫(yī)保基金支出的行為。

（三）生育津貼騙保

1.參保單位及個人偽造證明材料“造假申領(lǐng)”騙保；

2.參保單位及個人虛構(gòu)勞動關(guān)系“掛靠參保”騙保；

3.參保單位及個人虛報繳費(fèi)基數(shù)“抬高標(biāo)準(zhǔn)”騙保；

4.其他欺詐騙取生育津貼的行為。

（四）藥店醫(yī)保內(nèi)外“陰陽價格”

1.定點藥店將完全相同的藥品銷售給醫(yī)保患者的價格高于非參保患者；

2.定點藥店線下銷售價格明顯高于該藥店網(wǎng)絡(luò)售藥平臺展示的價格（允許10%-20%左右價差）；

3.定點藥店集采“三進(jìn)”藥品銷售價格高于中選價格15%等問題線索；

4.定點藥店僅向非參保人員以額外返利、折扣、滿減等變相降價的方式銷售藥品的行為。

（五）其他

其他違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的問題線索。

二、舉報方式

歡迎社會各界和廣大群眾通過實名或匿名方式進(jìn)行舉報，并據(jù)實提供相關(guān)問題線索及佐證材料，可通過來電、來信、來人等方式向樟樹市醫(yī)療保障局進(jìn)行舉報。

舉報電話：0795—7777821

舉報地點：樟樹市醫(yī)療保障局三樓基金監(jiān)管股

三、舉報獎勵

對查證屬實的舉報線索，按照《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法》《江西省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法實施細(xì)則》等規(guī)定，對符合獎勵條件的舉報人按照涉案金額一定比例給予一次性資金獎勵。

對提供的舉報線索，我局將按照有關(guān)規(guī)定和權(quán)限及時受理、快查快處，并依法保護(hù)舉報人合法權(quán)益，為舉報人保密。舉報人應(yīng)當(dāng)對舉報內(nèi)容及所提供材料的真實性負(fù)責(zé)，捏造、歪曲事實，誣告陷害他人的，依法承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。

                                                                                               樟樹市醫(yī)療保障局

                                                                           2025年10月17日