織牢織密多層次醫(yī)療保障網(wǎng)

全面推進管理和服務(wù)雙提升

——樟樹市醫(yī)保局2022年工作總結(jié)及2023年工作計劃

2022年，在市委、市政府的正確領(lǐng)導(dǎo)和上級主管部門的精心指導(dǎo)下，市醫(yī)保局堅持“人民至上、生命至上”的初心使命，全面貫徹落實國家、省、市醫(yī)保局各項政策和決策部署，全力踐行“作示范、勇爭先”和抓落實活動年“三拼三促”目標要求，以推動醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展為主題，扎實推進醫(yī)保改革走向縱深，持續(xù)提升醫(yī)保公共服務(wù)能力，全力確保醫(yī)保基金安全平穩(wěn)運行。尤其在抓好城鄉(xiāng)居民參保、完善智慧醫(yī)保建設(shè)、加強基層經(jīng)辦服務(wù)能力、保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢、支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展、助力脫貧攻堅、疫情防控等方面工作成果顯著，有力地提升了人民群眾的獲得感、幸福感和安全感。

一、2022年工作總結(jié)

（一）擴面嚴管，促醫(yī)保基金安全平穩(wěn)運行。2022年，我市基本醫(yī)療保險總參保53.54萬人，基本醫(yī)療保險參保覆蓋率達113.93%；我市城鄉(xiāng)居民參保工作長期位居宜春前列，相關(guān)工作經(jīng)驗被列入江西省醫(yī)保局組織的2022年全省待遇保障政策制度培訓(xùn)班進行推介。城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金繼續(xù)實現(xiàn)穩(wěn)健運行，統(tǒng)籌基金預(yù)計可支付月數(shù)分別達11個月、9個月；醫(yī)保基金運行績效和中央醫(yī)療服務(wù)與保障能力提升補助資金績效完成情況良好。持續(xù)保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，多管齊下開展打擊欺詐騙保專項整治行動，牢牢守護百姓的“看病錢”“救命錢”。2022年，樟樹市完成實地檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)294家，處理201家，其中追回基金96家，約談12家，暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議2家，協(xié)議處罰12家，限期整改12家，追回違規(guī)醫(yī)保基金459.22萬元，行政處罰0.72萬元，處罰違約金2.5萬元，累計金額462.44萬元。

（二）多措并舉，強力推進醫(yī)療保障制度改革。一是高位推進醫(yī)保電子憑證激活與應(yīng)用工作。通過多渠道“線上+線下”宣傳推廣模式，擴大群眾知曉度；通過改造醫(yī)藥機構(gòu)掃碼結(jié)算體驗，暢通結(jié)算渠道，提升群眾使用醫(yī)保電子憑證的積極性，截至目前，我市醫(yī)保電子憑證激活人數(shù)為43.03萬人，激活率為80.42%，已提前完成全年目標任務(wù)，居宜春市各縣市區(qū)第二。二是積極推進按病種分值付費（DIP）工作。我局成立由醫(yī)審、病案、信息等專家組成的工作專班，強化醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范化管理，確保醫(yī)療機構(gòu)真實、及時、規(guī)范、完整填寫住院病案首頁信息，為市級提數(shù)和預(yù)決算提供優(yōu)質(zhì)的數(shù)據(jù)質(zhì)量。三是多措并舉推進“智慧醫(yī)保村村通”建設(shè)。通過摸清底數(shù)、加強培訓(xùn)、數(shù)字化改造等，強化村（社區(qū)）衛(wèi)生室（服務(wù)站）醫(yī)保業(yè)務(wù)能力，借助醫(yī)保電子憑證的推廣應(yīng)用，方便農(nóng)村群眾在家門口享受便捷掃碼服務(wù)。目前，我市全部村衛(wèi)生室均已接入省醫(yī)療保障信息平臺，能夠提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)。四是積極發(fā)揮醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展。我局積極與宜春市局、省局溝通匯報，介紹樟樹區(qū)域優(yōu)勢，需求相關(guān)政策支持，省局針對我市“加大對中醫(yī)特色診療的醫(yī)保政策支持”事項提出了4點意見建議，其中3點意見建議被采納。五是全面落實藥品和耗材的集中帶量采購制度。2022年，樟樹市共開展了五個批次256個品規(guī)的藥品和三個批次醫(yī)用器械和耗材集采工作，采購資金3269.22萬元，藥品平均降幅59.84%，節(jié)約醫(yī)保資金7858.70萬元，其中冠脈支架集采工作成效最為顯著，降幅達93%。

（三）持續(xù)優(yōu)化，醫(yī)療保障行風(fēng)建設(shè)取得成效。著力加強基層醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)工作，打通醫(yī)保服務(wù)群眾“最后一公里”。一是規(guī)范市政務(wù)服務(wù)大廳醫(yī)保服務(wù)專區(qū)。進一步提升市醫(yī)療保障經(jīng)辦窗口服務(wù)標準化建設(shè)，依托政務(wù)服務(wù)大廳醫(yī)保服務(wù)專區(qū)為服務(wù)對象提供“一窗式”醫(yī)保政務(wù)服務(wù)，嚴格落實全省醫(yī)保政務(wù)服務(wù)清單，確保事項名稱、事項編碼、辦理材料、辦理時限、辦理環(huán)節(jié)、服務(wù)標準“六統(tǒng)一”。二是強化市、鄉(xiāng)、村三級經(jīng)辦能力建設(shè)，通過設(shè)置鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保服務(wù)專窗，選聘村醫(yī)保專（兼）職人員，以直接辦理和幫辦代辦并行的方式分別提供16項、12項醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項。三是積極部署推進群眾滿意度測評及“好差評”制度工作，著力提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量，截至目前，窗口服務(wù)好評率達97%。

（四）三重保障，鞏固拓展脫貧攻堅醫(yī)療保障成果與鄉(xiāng)村振興有效銜接。在脫貧攻堅目標任務(wù)完成后5年過渡期內(nèi)，通過優(yōu)化調(diào)整醫(yī)保扶貧政策，健全防范化解因病返貧致貧長效機制，逐步實現(xiàn)由集中資源支持脫貧攻堅向統(tǒng)籌基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“三重”制度常態(tài)化保障平穩(wěn)過渡。落實參保政策，2022年，樟樹市共有脫貧人口16295人全部參加基本醫(yī)療保險，參保率100%。樟樹市積極落實相關(guān)醫(yī)保待遇，至10月底，脫貧人口住院累計3182人次，醫(yī)療總費用2988.02萬元，報銷2389.11萬元，實際報銷比79.96%，高于全國平均水平。落實防范因病返貧致貧預(yù)警機制，及時推送新增脫貧人口自付醫(yī)療費用超9342元人員2454人，普通居民住院自付醫(yī)療費用超18684元人員6385人，供鄉(xiāng)村振興和民政部門研判。

二、存在問題

經(jīng)辦服務(wù)能力建設(shè)有待加強。醫(yī)保服務(wù)人員、單位眾多，經(jīng)辦事項復(fù)雜，管理基金收支金額巨大，對管理、服務(wù)能力的要求越來越高，越來越專業(yè)化。雖然醫(yī)保信息化建設(shè)日益完善，但諸如醫(yī)藥、信息、法律等專業(yè)人員仍然不足，經(jīng)辦、行政人員力量薄弱，限制了醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展。雖然今年進一步加強了鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)保經(jīng)辦建設(shè)，但仍存在基層經(jīng)辦人員不夠穩(wěn)定，兼職人員較多等，還未能有效緩解經(jīng)辦服務(wù)能力不足的困境。

三、下一年打算

2023年，樟樹市將認真學(xué)習(xí)宣傳貫徹黨的二十大精神，緊緊圍繞《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實施方案》、《宜春市“十四五”全民醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃》等文件要求，配合上級部門做好基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌；持續(xù)深化醫(yī)療保障制度改革，貫徹落實重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度，著力健全覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、安全規(guī)范、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系；持續(xù)保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，開展“打擊欺詐騙保”專項行動，牢牢守護百姓的“看病錢”“救命錢”；努力解決好醫(yī)療保障領(lǐng)域人民群眾最急最憂最盼的問題，常態(tài)化制度化落實好藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購工作，推進慢性病管理服務(wù)改革試點和智慧醫(yī)保“村村通”建設(shè)，進一步加強基層醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力，讓人民群眾享有更加舒心爽心暖心的醫(yī)療保障，促進樟樹市醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

2022年12月23日