織牢織密多層次醫療保障網

全面推進管理和服務雙提升

——樟樹市醫保局2022年工作總結及2023年工作計劃

2022年，在市委、市政府的正確領導和上級主管部門的精心指導下，市醫保局堅持“人民至上、生命至上”的初心使命，全面貫徹落實國家、省、市醫保局各項政策和決策部署，全力踐行“作示范、勇爭先”和抓落實活動年“三拼三促”目標要求，以推動醫療保障高質量發展為主題，扎實推進醫保改革走向縱深，持續提升醫保公共服務能力，全力確保醫保基金安全平穩運行。尤其在抓好城鄉居民參保、完善智慧醫保建設、加強基層經辦服務能力、保持基金監管高壓態勢、支持中醫藥傳承創新發展、助力脫貧攻堅、疫情防控等方面工作成果顯著，有力地提升了人民群眾的獲得感、幸福感和安全感。

一、2022年工作總結

（一）擴面嚴管，促醫保基金安全平穩運行。2022年，我市基本醫療保險總參保53.54萬人，基本醫療保險參保覆蓋率達113.93%；我市城鄉居民參保工作長期位居宜春前列，相關工作經驗被列入江西省醫保局組織的2022年全省待遇保障政策制度培訓班進行推介。城鎮職工、城鄉居民醫保基金繼續實現穩健運行，統籌基金預計可支付月數分別達11個月、9個月；醫保基金運行績效和中央醫療服務與保障能力提升補助資金績效完成情況良好。持續保持基金監管高壓態勢，多管齊下開展打擊欺詐騙保專項整治行動，牢牢守護百姓的“看病錢”“救命錢”。2022年，樟樹市完成實地檢查定點醫藥機構294家，處理201家，其中追回基金96家，約談12家，暫停醫保服務協議2家，協議處罰12家，限期整改12家，追回違規醫保基金459.22萬元，行政處罰0.72萬元，處罰違約金2.5萬元，累計金額462.44萬元。

（二）多措并舉，強力推進醫療保障制度改革。一是高位推進醫保電子憑證激活與應用工作。通過多渠道“線上+線下”宣傳推廣模式，擴大群眾知曉度；通過改造醫藥機構掃碼結算體驗，暢通結算渠道，提升群眾使用醫保電子憑證的積極性，截至目前，我市醫保電子憑證激活人數為43.03萬人，激活率為80.42%，已提前完成全年目標任務，居宜春市各縣市區第二。二是積極推進按病種分值付費（DIP）工作。我局成立由醫審、病案、信息等專家組成的工作專班，強化醫療機構規范化管理，確保醫療機構真實、及時、規范、完整填寫住院病案首頁信息，為市級提數和預決算提供優質的數據質量。三是多措并舉推進“智慧醫保村村通”建設。通過摸清底數、加強培訓、數字化改造等，強化村（社區）衛生室（服務站）醫保業務能力，借助醫保電子憑證的推廣應用，方便農村群眾在家門口享受便捷掃碼服務。目前，我市全部村衛生室均已接入省醫療保障信息平臺，能夠提供醫保結算服務。四是積極發揮醫保支持中醫藥傳承創新發展。我局積極與宜春市局、省局溝通匯報，介紹樟樹區域優勢，需求相關政策支持，省局針對我市“加大對中醫特色診療的醫保政策支持”事項提出了4點意見建議，其中3點意見建議被采納。五是全面落實藥品和耗材的集中帶量采購制度。2022年，樟樹市共開展了五個批次256個品規的藥品和三個批次醫用器械和耗材集采工作，采購資金3269.22萬元，藥品平均降幅59.84%，節約醫保資金7858.70萬元，其中冠脈支架集采工作成效最為顯著，降幅達93%。

（三）持續優化，醫療保障行風建設取得成效。著力加強基層醫療保障經辦服務工作，打通醫保服務群眾“最后一公里”。一是規范市政務服務大廳醫保服務專區。進一步提升市醫療保障經辦窗口服務標準化建設，依托政務服務大廳醫保服務專區為服務對象提供“一窗式”醫保政務服務，嚴格落實全省醫保政務服務清單，確保事項名稱、事項編碼、辦理材料、辦理時限、辦理環節、服務標準“六統一”。二是強化市、鄉、村三級經辦能力建設，通過設置鄉鎮醫保服務專窗，選聘村醫保專（兼）職人員，以直接辦理和幫辦代辦并行的方式分別提供16項、12項醫療保障政務服務事項。三是積極部署推進群眾滿意度測評及“好差評”制度工作，著力提升醫保經辦服務質量，截至目前，窗口服務好評率達97%。

（四）三重保障，鞏固拓展脫貧攻堅醫療保障成果與鄉村振興有效銜接。在脫貧攻堅目標任務完成后5年過渡期內，通過優化調整醫保扶貧政策，健全防范化解因病返貧致貧長效機制，逐步實現由集中資源支持脫貧攻堅向統籌基本醫保、大病保險、醫療救助“三重”制度常態化保障平穩過渡。落實參保政策，2022年，樟樹市共有脫貧人口16295人全部參加基本醫療保險，參保率100%。樟樹市積極落實相關醫保待遇，至10月底，脫貧人口住院累計3182人次，醫療總費用2988.02萬元，報銷2389.11萬元，實際報銷比79.96%，高于全國平均水平。落實防范因病返貧致貧預警機制，及時推送新增脫貧人口自付醫療費用超9342元人員2454人，普通居民住院自付醫療費用超18684元人員6385人，供鄉村振興和民政部門研判。

二、存在問題

經辦服務能力建設有待加強。醫保服務人員、單位眾多，經辦事項復雜，管理基金收支金額巨大，對管理、服務能力的要求越來越高，越來越專業化。雖然醫保信息化建設日益完善，但諸如醫藥、信息、法律等專業人員仍然不足，經辦、行政人員力量薄弱，限制了醫保事業的發展。雖然今年進一步加強了鄉、村兩級醫保經辦建設，但仍存在基層經辦人員不夠穩定，兼職人員較多等，還未能有效緩解經辦服務能力不足的困境。

三、下一年打算

2023年，樟樹市將認真學習宣傳貫徹黨的二十大精神，緊緊圍繞《關于深化醫療保障制度改革的實施方案》、《宜春市“十四五”全民醫療保障發展規劃》等文件要求，配合上級部門做好基本醫療保險省級統籌；持續深化醫療保障制度改革，貫徹落實重特大疾病醫療保險和救助制度，著力健全覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、安全規范、可持續的多層次醫療保障體系；持續保持基金監管高壓態勢，開展“打擊欺詐騙保”專項行動，牢牢守護百姓的“看病錢”“救命錢”；努力解決好醫療保障領域人民群眾最急最憂最盼的問題，常態化制度化落實好藥品和醫用耗材集中帶量采購工作，推進慢性病管理服務改革試點和智慧醫保“村村通”建設，進一步加強基層醫保經辦服務能力，讓人民群眾享有更加舒心爽心暖心的醫療保障，促進樟樹市醫療保障事業高質量發展。

2022年12月23日