?一年以來,在市委、市政府大力支持和上級主管部門的精心指導(dǎo)下,我局圍繞“全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)”目標,秉承“以人民為中心”的核心理念,提升管理水平,轉(zhuǎn)變服務(wù)理念,強化基金監(jiān)管,做好鞏固拓展醫(yī)保脫貧成果與鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有效銜接,參保人數(shù)基本穩(wěn)定,基金運行安全平穩(wěn),人民群眾在醫(yī)療保障方面的獲得感、幸福感大幅提升。
一、醫(yī)保工作開展情況
(一)基本醫(yī)療保險參保情況
至10月底,職工參保59526人,比上年增加1110人;城鄉(xiāng)居民參保486047人,比上年減少10656人。主要原因是外出務(wù)工人員較多,大部分外出務(wù)工人員在外地購買了職工醫(yī)保或居民醫(yī)保(含大學(xué)生醫(yī)保),導(dǎo)致2021年城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)下降較多。
(二)醫(yī)保基金收支情況。
1.職工醫(yī)保基金(含生育保險)
收入:截止10月底,職工醫(yī)保基金收入15801.52萬元,同比增長31.4%)。其中征繳收入12205.38萬元、本級財政補助3291.72萬元、利息收入256.42萬元、個賬轉(zhuǎn)移收入48萬元。
支出:截止10月底,職工醫(yī)保基金支出14118.67萬元,同比增長34.16%。其中:住院支出6467.84萬元,同比增長23%;門診慢性病支出1655.16萬元,同比增長20.3%;普通門診支出1968.72萬元,同比下降2.9%;定點藥店藥費3030.74萬元,同比增長36.4%;生育醫(yī)療費支出118.95萬元,同比下降4%;生育津貼317.66萬元,同比增長60%;醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移支出97.37萬元;疫苗接種費60.44萬元,疫苗采購費401.79萬元。
結(jié)余:基金當期結(jié)余1682.85萬元,累計結(jié)余35717.87萬元,其中統(tǒng)籌基金20706.34萬元,個賬15011.53萬元。統(tǒng)籌基金可支付月數(shù)14.6個月。
2.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金
收入:截止10月底,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收入47632.25萬元,同比增長24%,其中個人繳費14139.6萬元,各級財政配套補助資金為32906.42萬元,利息收入580.45萬元,醫(yī)保轉(zhuǎn)移收入5.78萬元。
支出:截止10月底,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支出37332.66萬元,同比增長14.6%,其中:住院費用支出20128.47萬元,同比增長6.95%,門診慢性病支出3188.17萬元,同比下降9%,門診統(tǒng)籌費用6107.47萬元,同比增長0.6%,大病保險保費支出3904.03萬元,疫苗接種費427.29萬元,疫苗采購費3577.23萬元。
結(jié)余:基金當期結(jié)余10299.59萬元,累計結(jié)余43031.15萬元。可支付月數(shù)為11.5個月。
3.醫(yī)療救助基金
截止10月底,醫(yī)療救助收入1084.37萬元,支出1588.46萬元,當期結(jié)余-504.09萬元,累計結(jié)余1043.18萬元。
(三)便民服務(wù)落實情況。
一是“錯時延時預(yù)約”工作機制進一步加強。從今年7月1日起,我市醫(yī)療保障具體經(jīng)辦業(yè)務(wù)窗口全部進入政務(wù)服務(wù)大廳,日常管理納入行政服務(wù)中心統(tǒng)一管理,進一步提高了醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)水平,錯時延時預(yù)約”工作得到加強。
二是落實醫(yī)保服務(wù)事項清單制。持續(xù)深化行風建設(shè),全面清理規(guī)范服務(wù)事項,實施統(tǒng)一的醫(yī)保政務(wù)事項和辦事指南。簡化辦事流程,非必須證明和材料全部取消;門診特殊慢性病的審核認定全部下放至市人民醫(yī)院、市中醫(yī)醫(yī)院辦理。
三是拓寬異地就醫(yī)結(jié)算網(wǎng)上辦理渠道。通過“國家異地就醫(yī)備案”微信小程序,可辦理省異地就醫(yī)備案申請(含異地安置和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院異地就醫(yī)結(jié)算),異地安置實行承諾制,取消一切不必要的證明材料;通過贛服通可辦理省內(nèi)外異地就醫(yī)備案,實現(xiàn)參保人辦事“一次不跑”。2021年1-9月共完成社保卡異地就醫(yī)備案登記10101條,其中異地安置612例,轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院9489例。異地住院13597人次,直接結(jié)算10078人次(含跨省2744人次),市外住院直接結(jié)算率為81.47%,轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院直接結(jié)算率為99.78%;結(jié)算總費用20996萬元,其中醫(yī)保基金統(tǒng)籌支付8993萬元,其他基金支付2165萬元。
四是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費方式多樣化。全市城鄉(xiāng)居民參加基本醫(yī)療保險可通過“江西省稅務(wù)局”公眾號、銀行掃碼繳費、微信生活繳費、贛服通繳費、農(nóng)商銀行各網(wǎng)點現(xiàn)金繳費和稅務(wù)大廳繳費。
五是市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用報銷實行“一站式”結(jié)算。從2021年起,城鄉(xiāng)居民在市定點醫(yī)療機構(gòu)住院,在原基本醫(yī)保、大病保險“一站式”結(jié)算基礎(chǔ)上,全面實行基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助的“一站式”結(jié)算,讓參保群眾少跑路。
六是實現(xiàn)普通門診跨省異地結(jié)算。在實現(xiàn)住院跨省結(jié)算的基礎(chǔ)上,今年又開通了普通門診跨省異地結(jié)算,我市有市人民醫(yī)院、市中醫(yī)醫(yī)院、清江醫(yī)院實現(xiàn)了普通門診跨省異地結(jié)算,進一步方便了參保人員。
七是取消靈活就業(yè)人員異地參保戶籍限制。為方便靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保,我市2021年起取消靈活就業(yè)人員異地參保戶籍限制,只要參保人愿意參保,遞交身份證復(fù)印件即可辦理。截至目前,樟樹市靈活就業(yè)人員參保人數(shù)是482人,其中本地戶籍449人,外地戶籍33人。
(四)藥品集中帶量采購情況。
全面推行藥品和耗材的集中帶量采購工作。樟樹市參與集中帶量采購共29家,開展了五個批次256個品規(guī)的藥品集采工作,探索開展了三個批次醫(yī)用器械和耗材集采工作。該工作開展以來,我市相關(guān)藥品和醫(yī)用耗材價格顯著降低,患者費用負擔明顯減輕。截至目前,我局已墊付了646.83萬元藥品集采資金。積極落實藥品帶量采購工作考核激勵機制,推動醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員優(yōu)先采購和使用中選藥品,使更多質(zhì)優(yōu)價廉的中選藥品惠及患者,切實減輕群眾用藥負擔。截至目前,經(jīng)我局精密核算并報宜春市局批準后,將落實343.10萬元結(jié)余留用獎勵金分配給各參與集采的公立醫(yī)院。
(五)醫(yī)保基金監(jiān)管情況
加強日常稽查和聘請第三方機構(gòu)進行專項稽核相結(jié)合,通過省醫(yī)保局、市醫(yī)保局飛行檢查、交叉檢查和我局的日常檢查,多方位、多層次的對全市定點醫(yī)藥機構(gòu)進行了全覆蓋稽核,對兩定醫(yī)藥機構(gòu)形成了威懾,促使“兩定”醫(yī)藥機構(gòu)“不敢騙、不能騙、不想騙”。2020年聯(lián)合審計等部門進行聯(lián)合執(zhí)法做法,得到國家醫(yī)療保障局的肯定。2021年1-10月,共約談定點醫(yī)藥機構(gòu)200家,暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議1家,取消醫(yī)保服務(wù)協(xié)議6家,行政處罰5家,限期整改67家,追回違規(guī)醫(yī)保基金229.03萬元,行政處罰41.41萬元,處罰違約金97.71萬元,累計金額368.15萬元。
(六)鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接落實情況。
全市16904人脫貧人口全部參加基本醫(yī)療保險,抓好動態(tài)調(diào)整管理,確保自然增加人員及時參加醫(yī)保、及時享受待遇。嚴格落實了四道保障線、先診療后付費、一站式結(jié)算等政策,切實保障脫貧人口住院個人自付比例控制在10%適度范圍,有效防止脫貧群眾因病返貧。截至10月底,脫貧人口住院3510人次,醫(yī)療總費用3272.78萬元,總報銷2959.59萬元,實際報銷比例為90.43%。免費救治85人次,專項救治137人次。
(七)醫(yī)保信息系統(tǒng)轉(zhuǎn)換進度情況。國家醫(yī)保局計劃建立全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)框架,江西省計劃今年完成醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)工作。新系統(tǒng)于11月20日正式上線,部分功能設(shè)置正在逐步完善之中。
二、存在問題
(一)醫(yī)保監(jiān)管力量薄弱。全市有定點醫(yī)藥機構(gòu)381家,醫(yī)保基金每年收支近6億元,加上欺詐騙保行為專業(yè)性、隱蔽性較強,監(jiān)管任務(wù)十分艱巨,但我市醫(yī)保基金監(jiān)管人員只有3人,其中具有醫(yī)學(xué)背景的只有1人,醫(yī)保監(jiān)管力量十分薄弱,人員嚴重不足。
(二)部分集中采購藥品配送不到位。一些偏遠衛(wèi)生院采購的集中采購藥品數(shù)量少,配送企業(yè)不能及時配送到位,導(dǎo)致衛(wèi)生院日常用藥缺失,就醫(yī)群眾開不到所需藥品,只能前往上級醫(yī)院購買,增加了就醫(yī)群眾負擔。
(三)中成藥集中帶量采購落地難。今年開展的中成藥集中帶量采購藥品共17個,有10個品種在藥品目錄中有限制性支付條件,其中6個品種限級別限病情使用,1個種品種限門診限病情使用,3個品種限門診使用。從各級醫(yī)保部門飛檢情況看,基層醫(yī)療機構(gòu)限制性用藥違規(guī)問題十分突出,經(jīng)常因使用限制性藥品受到處罰,導(dǎo)致基層醫(yī)療機構(gòu)不愿或不敢采購集中帶量采購中的中成藥。
(四)醫(yī)療機構(gòu)診療服務(wù)項目調(diào)價滯后。現(xiàn)基層醫(yī)療機構(gòu)的診療服務(wù)價格標準還是按《江西省醫(yī)療服務(wù)項目價格匯編》(2012年版),雖然中途對部分醫(yī)療服務(wù)項目價格進行了微調(diào),但還有不少醫(yī)療服務(wù)項目價格偏低。如:門診統(tǒng)籌中的一般診療費還是2012年剛開展門診統(tǒng)籌試點時的標準,衛(wèi)生院收費標準10元/人次,衛(wèi)生院實行藥品零差價后,衛(wèi)生院門診每看一個病人的收入只有一般診療費用10元,扣除一次性輸液器、碘伏、棉簽等必須耗材外,每看一個病人利潤只有幾元錢。
(五)門診統(tǒng)籌工作在村衛(wèi)生室開展困難。現(xiàn)有鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡普通偏大,對醫(yī)保信息系統(tǒng)軟件操作存在困難,不會進行醫(yī)保目錄比對,甚至不會使用電腦。即使部分人員經(jīng)過培訓(xùn)初步掌握了醫(yī)保信息系統(tǒng)操作流程,但由于年齡大操作困難,看一個病人需要5、6分鐘,門診報銷系統(tǒng)操作20多分鐘,一旦操作不規(guī)范又將受到醫(yī)保部門的處罰,導(dǎo)致不少村衛(wèi)生室不愿刷醫(yī)保卡,農(nóng)村參保群眾意見較大,不符合鄉(xiāng)村振興政策對醫(yī)保工作的要求。
三、2022年工作計劃
(一)進一步深化醫(yī)保支付方式改革。在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)開展區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費方式改革試點,進一步降低醫(yī)療費用。
(二)積極探索門診慢性病醫(yī)保服務(wù)向基層延伸改革試點。著力破解門診慢性病患者存在的鑒定難、就醫(yī)難、取藥難、報銷難問題,打通慢性病醫(yī)保服務(wù)群眾“最后一公里”。
(三)做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費掃尾工作。定期調(diào)度各鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)全民參保計劃工作進展情況,全面摸清各類未參保人員底數(shù),分片區(qū)對精準擴面工作進行督導(dǎo),力爭2022年城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)不低于2021年。
(四)做好鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果與鄉(xiāng)村振興有效銜接。優(yōu)化調(diào)整資助參保政策,確保農(nóng)村低收入人口應(yīng)保盡保;夯實基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重綜合保障能力,鞏固基本醫(yī)保保障功能,提高大病保險保障能力,強化醫(yī)療救助托底保障;建立防范化解因病返貧致貧長效機制。
(五)著力加大醫(yī)保基金監(jiān)督管理。重點打擊各種形式的欺詐騙保行為,及時穩(wěn)妥解決群眾反映的熱點、難點問題,持續(xù)對定點醫(yī)藥機構(gòu)開展專項稽核。加大對失信定點醫(yī)藥機構(gòu)的懲戒處罰力度,促進定點醫(yī)藥機構(gòu)自我規(guī)范。探索建立嚴重違規(guī)違紀違法醫(yī)保“黑名單”制度,堅決守護好廣大人民群眾看病就醫(yī)的“錢袋子”。
(六)加強經(jīng)辦能力建設(shè)。結(jié)合營商環(huán)境建設(shè)工作,加快推進醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)辦能力建設(shè),加強“一窗式辦理”建設(shè),加大經(jīng)辦機構(gòu)業(yè)務(wù)培訓(xùn)力度,加強對新醫(yī)保信息系統(tǒng)操作培訓(xùn),提高工作人員業(yè)務(wù)素養(yǎng)和服務(wù)水平,優(yōu)化醫(yī)保工作流程。
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