?一年以來，在市委、市政府大力支持和上級主管部門的精心指導下，我局圍繞“全覆蓋、保基本、多層次、可持續”目標，秉承“以人民為中心”的核心理念，提升管理水平，轉變服務理念，強化基金監管，做好鞏固拓展醫保脫貧成果與鄉村振興戰略有效銜接，參保人數基本穩定，基金運行安全平穩，人民群眾在醫療保障方面的獲得感、幸福感大幅提升。

一、醫保工作開展情況

（一）基本醫療保險參保情況

至10月底，職工參保59526人，比上年增加1110人；城鄉居民參保486047人，比上年減少10656人。主要原因是外出務工人員較多，大部分外出務工人員在外地購買了職工醫保或居民醫保（含大學生醫保），導致2021年城鄉居民參保人數下降較多。

（二）醫保基金收支情況。

1.職工醫保基金（含生育保險）

收入：截止10月底，職工醫保基金收入15801.52萬元，同比增長31.4%）。其中征繳收入12205.38萬元、本級財政補助3291.72萬元、利息收入256.42萬元、個賬轉移收入48萬元。

支出：截止10月底，職工醫保基金支出14118.67萬元，同比增長34.16%。其中：住院支出6467.84萬元，同比增長23%；門診慢性病支出1655.16萬元，同比增長20.3%；普通門診支出1968.72萬元，同比下降2.9%；定點藥店藥費3030.74萬元，同比增長36.4%；生育醫療費支出118.95萬元，同比下降4%；生育津貼317.66萬元，同比增長60%；醫保關系轉移支出97.37萬元；疫苗接種費60.44萬元，疫苗采購費401.79萬元。

結余：基金當期結余1682.85萬元，累計結余35717.87萬元，其中統籌基金20706.34萬元，個賬15011.53萬元。統籌基金可支付月數14.6個月。                                      

2.城鄉居民醫保基金

收入：截止10月底，城鄉居民醫保基金收入47632.25萬元，同比增長24%，其中個人繳費14139.6萬元，各級財政配套補助資金為32906.42萬元，利息收入580.45萬元，醫保轉移收入5.78萬元。

支出：截止10月底，城鄉居民醫保支出37332.66萬元，同比增長14.6%，其中：住院費用支出20128.47萬元，同比增長6.95%，門診慢性病支出3188.17萬元，同比下降9%，門診統籌費用6107.47萬元，同比增長0.6%,大病保險保費支出3904.03萬元，疫苗接種費427.29萬元，疫苗采購費3577.23萬元。

結余：基金當期結余10299.59萬元，累計結余43031.15萬元。可支付月數為11.5個月。

3.醫療救助基金   

截止10月底，醫療救助收入1084.37萬元，支出1588.46萬元，當期結余-504.09萬元，累計結余1043.18萬元。                                                                                               

  （三）便民服務落實情況。

一是“錯時延時預約”工作機制進一步加強。從今年7月1日起，我市醫療保障具體經辦業務窗口全部進入政務服務大廳，日常管理納入行政服務中心統一管理，進一步提高了醫保經辦服務水平，錯時延時預約”工作得到加強。

二是落實醫保服務事項清單制。持續深化行風建設，全面清理規范服務事項，實施統一的醫保政務事項和辦事指南。簡化辦事流程，非必須證明和材料全部取消；門診特殊慢性病的審核認定全部下放至市人民醫院、市中醫醫院辦理。

三是拓寬異地就醫結算網上辦理渠道。通過“國家異地就醫備案”微信小程序，可辦理省異地就醫備案申請（含異地安置和轉診轉院異地就醫結算），異地安置實行承諾制，取消一切不必要的證明材料；通過贛服通可辦理省內外異地就醫備案，實現參保人辦事“一次不跑”。2021年1-9月共完成社保卡異地就醫備案登記10101條，其中異地安置612例，轉診轉院9489例。異地住院13597人次，直接結算10078人次（含跨省2744人次），市外住院直接結算率為81.47%，轉診轉院直接結算率為99.78%；結算總費用20996萬元，其中醫保基金統籌支付8993萬元，其他基金支付2165萬元。

四是城鄉居民醫保參保繳費方式多樣化。全市城鄉居民參加基本醫療保險可通過“江西省稅務局”公眾號、銀行掃碼繳費、微信生活繳費、贛服通繳費、農商銀行各網點現金繳費和稅務大廳繳費。

五是市內定點醫療機構醫療費用報銷實行“一站式”結算。從2021年起，城鄉居民在市定點醫療機構住院，在原基本醫保、大病保險“一站式”結算基礎上，全面實行基本醫保、大病保險、醫療救助的“一站式”結算，讓參保群眾少跑路。

六是實現普通門診跨省異地結算。在實現住院跨省結算的基礎上，今年又開通了普通門診跨省異地結算，我市有市人民醫院、市中醫醫院、清江醫院實現了普通門診跨省異地結算，進一步方便了參保人員。

七是取消靈活就業人員異地參保戶籍限制。為方便靈活就業人員參加職工醫保，我市2021年起取消靈活就業人員異地參保戶籍限制，只要參保人愿意參保，遞交身份證復印件即可辦理。截至目前，樟樹市靈活就業人員參保人數是482人，其中本地戶籍449人，外地戶籍33人。

（四）藥品集中帶量采購情況。

全面推行藥品和耗材的集中帶量采購工作。樟樹市參與集中帶量采購共29家，開展了五個批次256個品規的藥品集采工作，探索開展了三個批次醫用器械和耗材集采工作。該工作開展以來，我市相關藥品和醫用耗材價格顯著降低，患者費用負擔明顯減輕。截至目前，我局已墊付了646.83萬元藥品集采資金。積極落實藥品帶量采購工作考核激勵機制，推動醫療機構和醫務人員優先采購和使用中選藥品，使更多質優價廉的中選藥品惠及患者，切實減輕群眾用藥負擔。截至目前，經我局精密核算并報宜春市局批準后，將落實343.10萬元結余留用獎勵金分配給各參與集采的公立醫院。

（五）醫保基金監管情況

加強日常稽查和聘請第三方機構進行專項稽核相結合，通過省醫保局、市醫保局飛行檢查、交叉檢查和我局的日常檢查，多方位、多層次的對全市定點醫藥機構進行了全覆蓋稽核，對兩定醫藥機構形成了威懾，促使“兩定”醫藥機構“不敢騙、不能騙、不想騙”。2020年聯合審計等部門進行聯合執法做法，得到國家醫療保障局的肯定。2021年1-10月，共約談定點醫藥機構200家，暫停醫保服務協議1家，取消醫保服務協議6家，行政處罰5家，限期整改67家，追回違規醫保基金229.03萬元，行政處罰41.41萬元,處罰違約金97.71萬元，累計金額368.15萬元。

（六）鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接落實情況。

全市16904人脫貧人口全部參加基本醫療保險，抓好動態調整管理，確保自然增加人員及時參加醫保、及時享受待遇。嚴格落實了四道保障線、先診療后付費、一站式結算等政策，切實保障脫貧人口住院個人自付比例控制在10%適度范圍，有效防止脫貧群眾因病返貧。截至10月底，脫貧人口住院3510人次，醫療總費用3272.78萬元，總報銷2959.59萬元，實際報銷比例為90.43%。免費救治85人次，專項救治137人次。

（七）醫保信息系統轉換進度情況。國家醫保局計劃建立全國統一的醫保信息系統框架，江西省計劃今年完成醫保信息系統建設工作。新系統于11月20日正式上線，部分功能設置正在逐步完善之中。

二、存在問題

（一）醫保監管力量薄弱。全市有定點醫藥機構381家，醫保基金每年收支近6億元，加上欺詐騙保行為專業性、隱蔽性較強，監管任務十分艱巨，但我市醫保基金監管人員只有3人，其中具有醫學背景的只有1人，醫保監管力量十分薄弱，人員嚴重不足。

（二）部分集中采購藥品配送不到位。一些偏遠衛生院采購的集中采購藥品數量少，配送企業不能及時配送到位，導致衛生院日常用藥缺失，就醫群眾開不到所需藥品，只能前往上級醫院購買，增加了就醫群眾負擔。

（三）中成藥集中帶量采購落地難。今年開展的中成藥集中帶量采購藥品共17個，有10個品種在藥品目錄中有限制性支付條件，其中6個品種限級別限病情使用，1個種品種限門診限病情使用，3個品種限門診使用。從各級醫保部門飛檢情況看，基層醫療機構限制性用藥違規問題十分突出，經常因使用限制性藥品受到處罰，導致基層醫療機構不愿或不敢采購集中帶量采購中的中成藥。

（四）醫療機構診療服務項目調價滯后。現基層醫療機構的診療服務價格標準還是按《江西省醫療服務項目價格匯編》（2012年版），雖然中途對部分醫療服務項目價格進行了微調，但還有不少醫療服務項目價格偏低。如：門診統籌中的一般診療費還是2012年剛開展門診統籌試點時的標準，衛生院收費標準10元/人次，衛生院實行藥品零差價后，衛生院門診每看一個病人的收入只有一般診療費用10元，扣除一次性輸液器、碘伏、棉簽等必須耗材外，每看一個病人利潤只有幾元錢。

（五）門診統籌工作在村衛生室開展困難。現有鄉村醫生年齡普通偏大，對醫保信息系統軟件操作存在困難，不會進行醫保目錄比對，甚至不會使用電腦。即使部分人員經過培訓初步掌握了醫保信息系統操作流程，但由于年齡大操作困難，看一個病人需要5、6分鐘，門診報銷系統操作20多分鐘，一旦操作不規范又將受到醫保部門的處罰，導致不少村衛生室不愿刷醫保卡，農村參保群眾意見較大，不符合鄉村振興政策對醫保工作的要求。

三、2022年工作計劃

（一）進一步深化醫保支付方式改革。在市內定點醫療機構開展區域點數法總額預算和按病種分值付費方式改革試點，進一步降低醫療費用。

（二）積極探索門診慢性病醫保服務向基層延伸改革試點。著力破解門診慢性病患者存在的鑒定難、就醫難、取藥難、報銷難問題，打通慢性病醫保服務群眾“最后一公里”。

（三）做好城鄉居民醫保參保繳費掃尾工作。定期調度各鄉鎮（街道）全民參保計劃工作進展情況，全面摸清各類未參保人員底數，分片區對精準擴面工作進行督導，力爭2022年城鄉居民參保人數不低于2021年。

（四）做好鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果與鄉村振興有效銜接。優化調整資助參保政策，確保農村低收入人口應保盡保；夯實基本醫保、大病保險、醫療救助三重綜合保障能力，鞏固基本醫保保障功能，提高大病保險保障能力，強化醫療救助托底保障；建立防范化解因病返貧致貧長效機制。

（五）著力加大醫保基金監督管理。重點打擊各種形式的欺詐騙保行為，及時穩妥解決群眾反映的熱點、難點問題，持續對定點醫藥機構開展專項稽核。加大對失信定點醫藥機構的懲戒處罰力度，促進定點醫藥機構自我規范。探索建立嚴重違規違紀違法醫保“黑名單”制度,堅決守護好廣大人民群眾看病就醫的“錢袋子”。

（六）加強經辦能力建設。結合營商環境建設工作，加快推進醫保經辦機構經辦能力建設，加強“一窗式辦理”建設，加大經辦機構業務培訓力度，加強對新醫保信息系統操作培訓，提高工作人員業務素養和服務水平，優化醫保工作流程。

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