2022年7月13日，《江西省醫療保障基金使用監督管理辦法》（以下簡稱《辦法》）正式以省政府第256號令的形式印發，并于同年10月1日起施行。現將有關內容解讀如下。

一、制定《辦法》的必要性

（一）制定《辦法》是貫徹落實黨中央、國務院關于醫療保障基金使用監督管理決策部署的需要

醫療保障基金作為人民群眾的“看病錢”“救命錢”，其使用安全涉及廣大群眾的切身利益，關系醫療保障制度健康持續發展。黨中央、國務院高度重視醫療保障基金使用監督管理工作，習近平總書記2021年2月26日在主持中央政治局第二十八次集體學習時強調，要以零容忍態度嚴厲打擊欺詐騙保、套保或挪用貪占各類社會保障資金的違法行為，守護好人民群眾的每一分“養老錢”“保命錢”和每一筆“救助款”“慈善款”。因此，制定《辦法》是回應黨中央、國務院關切，貫徹落實黨中央、國務院決策部署的需要。

（二）制定《辦法》是配套實施國務院《醫療保障基金使用監督管理條例》的需要

2020年12月9日，國務院出臺《醫療保障基金使用監督管理條例》（以下簡稱國務院《條例》），制定了有效的監管措施，但結合我們江西實際，有些規定還是較為原則，比如基金使用范圍不夠系統、醫保執法方式不夠全面；有些規定還是不夠細化，比如相關部門具體職責邊界不清晰、基金管理方式較為單一；有些規定又較為分散，比如定點醫藥機構、參保人員、醫保經辦機構權利義務的規定散見在不同章節之中等，需要各地在實施過程中根據醫療保障制度改革的新要求，以及各地實際情況予以細化、補充和提煉。因此，為有效貫徹執行國務院《條例》，省政府要求加快制訂我省醫療保障基金使用監督管理相關制度。

（三）制定《辦法》是提升我省醫療保障基金使用監督管理法治化水平的需要

醫保基金特點就是使用主體多、鏈條長、風險點多，特別是近年來隨著異地就醫聯網結算、跨省通辦事項加快推進，醫保基金監管領域也出現了互聯網+醫療、引入第三方介入監管、飛行檢查等新業態新情況，醫保基金法治保障薄弱的矛盾更加突出，迫切需要通過地方立法將醫保基金監管全面納入法治化軌道，織牢織密基金監管防護網。因此，制定《辦法》是保障醫保基金安全，提升我省醫保基金使用監管法治化水平的需要。

二、《辦法》的主要內容

《辦法》共五章三十九條。第一章總則，主要是明確了立法目的、醫保基金使用監管的范圍、監管的原則、政府的組織領導責任和部門監管職責、宣傳機制、社會監督、行業自律等內容。第二章使用管理，主要是規定了我省醫保基金專款專用的要求、基金的支付范圍、基金使用過程中醫保經辦機構、定點醫藥機構、參保人員的權利義務等內容。第三章監督檢查，主要是規定了監督檢查的方式、監督檢查措施和相關工作要求。第四章法律責任，主要是對醫保基金使用過程中涉及的各方主體的一些違法行為予以了規定。第五章附則，主要是明確了職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助、居民大病保險資金等醫保資金使用監督管理的適用，規定了施行日期。主要內容如下：

（一）關于醫保基金的部門職責。一是為進一步壓實部門責任，細化了醫保、財政、衛健、公安等部門具體職責。二是為進一步加大對醫保監管的資金保障，補充規定了將醫保基金使用監督管理工作經費列入財政預算。三是為進一步拓寬監督渠道，規定了我省建立社會監督員制度，聘請人大代表、政協委員、參保人員代表和新聞媒體從業人員擔任社會監督員，對醫保基金使用情況進行監督。

（二）關于醫保基金的使用管理。一是為增強操作性，進一步保障基金安全運行，根據國家政策明確了不予納入醫保基金支付的范圍。二是為進一步優化我省醫保經辦機構的服務水平和服務效能，提出了推進醫保服務下沉，并逐步實現醫保服務事項省內通辦、跨省通辦的要求；增加了互聯網醫院可以依托其實體醫療機構申請簽訂補充服務協議的規定。三是為回應參保人員關切，進一步保障參保人員的權利，明確了我省實行職工基本醫療保險個人賬戶家庭共濟的制度。四是為進一步強化對定點醫藥機構的管理，細化了醫保經辦機構協議管理過程中可以對定點醫藥機構采取的措施，以發揮醫保經辦機構在業務經辦過程中對定點醫藥機構使用醫保基金的監督作用。五是為指引各方主體遵守醫保基金使用規范，指導市縣醫保主管部門開展監督執法，以負面清單的形式將散見在國家法律法規中的定點醫藥機構違法違規使用醫保基金的12種行為類型、參保人員6種違法違規行為類型、醫保主管部門和醫保經辦機構6種違法違規行為類型進行了列舉。六是為加大對醫保基金使用的大數據實時動態智能監控，對加強醫保監測機構能力建設提出了具體要求。

（三）關于醫保基金的監督檢查。一是豐富了監管方式，規定了日常巡查、專項檢查、重點檢查、交叉檢查、飛行檢查、聯合檢查和聘請第三方協助檢查相結合的監督檢查方式，明確了醫保主管部門實施飛行檢查的具體情形。二是明確了根據信用等級采取分級分類的差異化監管措施，為在醫保基金監管領域實施守信激勵和失信懲戒提供了制度保障。三是對各監管部門在醫保基金使用監督管理中的行刑銜接、行紀銜接提出明確要求，確保對違紀違法犯罪行為的責任追究到位。四是提出了定期開展執法能力培訓，以進一步提升執法人員工作素養。

（四）關于法律責任。一是規定了定點醫藥機構為不具備資格的醫藥機構代刷醫保憑證行為的處罰。二是規定了對第三方機構和專業人員在協助開展檢查工作中的違法行為的法律責任追究。三是為規范有關主管部門行政處罰自由裁量權的行使，規定了省醫保主管部門應當制定醫保基金使用監督管理行政處罰裁量權基準。

轉自：江西省人民政府 解讀材料《江西省醫療保障基金使用監督管理辦法》政策解讀
    http://www.jiangxi.gov.cn/art/2022/8/10/art_14236_4119789.html

附原文下載：《江西省醫療保障基金使用監督管理辦法》