2022年7月13日，《江西省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理辦法》（以下簡稱《辦法》）正式以省政府第256號令的形式印發(fā)，并于同年10月1日起施行。現(xiàn)將有關(guān)內(nèi)容解讀如下。

一、制定《辦法》的必要性

（一）制定《辦法》是貫徹落實黨中央、國務(wù)院關(guān)于醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理決策部署的需要

醫(yī)療保障基金作為人民群眾的“看病錢”“救命錢”，其使用安全涉及廣大群眾的切身利益，關(guān)系醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展。黨中央、國務(wù)院高度重視醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作，習(xí)近平總書記2021年2月26日在主持中央政治局第二十八次集體學(xué)習(xí)時強調(diào)，要以零容忍態(tài)度嚴厲打擊欺詐騙保、套保或挪用貪占各類社會保障資金的違法行為，守護好人民群眾的每一分“養(yǎng)老錢”“保命錢”和每一筆“救助款”“慈善款”。因此，制定《辦法》是回應(yīng)黨中央、國務(wù)院關(guān)切，貫徹落實黨中央、國務(wù)院決策部署的需要。

（二）制定《辦法》是配套實施國務(wù)院《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》的需要

2020年12月9日，國務(wù)院出臺《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（以下簡稱國務(wù)院《條例》），制定了有效的監(jiān)管措施，但結(jié)合我們江西實際，有些規(guī)定還是較為原則，比如基金使用范圍不夠系統(tǒng)、醫(yī)保執(zhí)法方式不夠全面；有些規(guī)定還是不夠細化，比如相關(guān)部門具體職責(zé)邊界不清晰、基金管理方式較為單一；有些規(guī)定又較為分散，比如定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保人員、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)權(quán)利義務(wù)的規(guī)定散見在不同章節(jié)之中等，需要各地在實施過程中根據(jù)醫(yī)療保障制度改革的新要求，以及各地實際情況予以細化、補充和提煉。因此，為有效貫徹執(zhí)行國務(wù)院《條例》，省政府要求加快制訂我省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理相關(guān)制度。

（三）制定《辦法》是提升我省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理法治化水平的需要

醫(yī)保基金特點就是使用主體多、鏈條長、風(fēng)險點多，特別是近年來隨著異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、跨省通辦事項加快推進，醫(yī)保基金監(jiān)管領(lǐng)域也出現(xiàn)了互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療、引入第三方介入監(jiān)管、飛行檢查等新業(yè)態(tài)新情況，醫(yī)保基金法治保障薄弱的矛盾更加突出，迫切需要通過地方立法將醫(yī)保基金監(jiān)管全面納入法治化軌道，織牢織密基金監(jiān)管防護網(wǎng)。因此，制定《辦法》是保障醫(yī)保基金安全，提升我省醫(yī)保基金使用監(jiān)管法治化水平的需要。

二、《辦法》的主要內(nèi)容

《辦法》共五章三十九條。第一章總則，主要是明確了立法目的、醫(yī)保基金使用監(jiān)管的范圍、監(jiān)管的原則、政府的組織領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任和部門監(jiān)管職責(zé)、宣傳機制、社會監(jiān)督、行業(yè)自律等內(nèi)容。第二章使用管理，主要是規(guī)定了我省醫(yī)保基金專款專用的要求、基金的支付范圍、基金使用過程中醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保人員的權(quán)利義務(wù)等內(nèi)容。第三章監(jiān)督檢查，主要是規(guī)定了監(jiān)督檢查的方式、監(jiān)督檢查措施和相關(guān)工作要求。第四章法律責(zé)任，主要是對醫(yī)保基金使用過程中涉及的各方主體的一些違法行為予以了規(guī)定。第五章附則，主要是明確了職工大額醫(yī)療費用補助、公務(wù)員醫(yī)療補助、居民大病保險資金等醫(yī)保資金使用監(jiān)督管理的適用，規(guī)定了施行日期。主要內(nèi)容如下：

（一）關(guān)于醫(yī)保基金的部門職責(zé)。一是為進一步壓實部門責(zé)任，細化了醫(yī)保、財政、衛(wèi)健、公安等部門具體職責(zé)。二是為進一步加大對醫(yī)保監(jiān)管的資金保障，補充規(guī)定了將醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理工作經(jīng)費列入財政預(yù)算。三是為進一步拓寬監(jiān)督渠道，規(guī)定了我省建立社會監(jiān)督員制度，聘請人大代表、政協(xié)委員、參保人員代表和新聞媒體從業(yè)人員擔(dān)任社會監(jiān)督員，對醫(yī)保基金使用情況進行監(jiān)督。

（二）關(guān)于醫(yī)保基金的使用管理。一是為增強操作性，進一步保障基金安全運行，根據(jù)國家政策明確了不予納入醫(yī)保基金支付的范圍。二是為進一步優(yōu)化我省醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的服務(wù)水平和服務(wù)效能，提出了推進醫(yī)保服務(wù)下沉，并逐步實現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)事項省內(nèi)通辦、跨省通辦的要求；增加了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可以依托其實體醫(yī)療機構(gòu)申請簽訂補充服務(wù)協(xié)議的規(guī)定。三是為回應(yīng)參保人員關(guān)切，進一步保障參保人員的權(quán)利，明確了我省實行職工基本醫(yī)療保險個人賬戶家庭共濟的制度。四是為進一步強化對定點醫(yī)藥機構(gòu)的管理，細化了醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)議管理過程中可以對定點醫(yī)藥機構(gòu)采取的措施，以發(fā)揮醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在業(yè)務(wù)經(jīng)辦過程中對定點醫(yī)藥機構(gòu)使用醫(yī)保基金的監(jiān)督作用。五是為指引各方主體遵守醫(yī)保基金使用規(guī)范，指導(dǎo)市縣醫(yī)保主管部門開展監(jiān)督執(zhí)法，以負面清單的形式將散見在國家法律法規(guī)中的定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的12種行為類型、參保人員6種違法違規(guī)行為類型、醫(yī)保主管部門和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)6種違法違規(guī)行為類型進行了列舉。六是為加大對醫(yī)保基金使用的大數(shù)據(jù)實時動態(tài)智能監(jiān)控，對加強醫(yī)保監(jiān)測機構(gòu)能力建設(shè)提出了具體要求。

（三）關(guān)于醫(yī)保基金的監(jiān)督檢查。一是豐富了監(jiān)管方式，規(guī)定了日常巡查、專項檢查、重點檢查、交叉檢查、飛行檢查、聯(lián)合檢查和聘請第三方協(xié)助檢查相結(jié)合的監(jiān)督檢查方式，明確了醫(yī)保主管部門實施飛行檢查的具體情形。二是明確了根據(jù)信用等級采取分級分類的差異化監(jiān)管措施，為在醫(yī)保基金監(jiān)管領(lǐng)域?qū)嵤┦匦偶詈褪艖徒涮峁┝酥贫缺Ｕ稀Ｈ菍Ω鞅O(jiān)管部門在醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理中的行刑銜接、行紀銜接提出明確要求，確保對違紀違法犯罪行為的責(zé)任追究到位。四是提出了定期開展執(zhí)法能力培訓(xùn)，以進一步提升執(zhí)法人員工作素養(yǎng)。

（四）關(guān)于法律責(zé)任。一是規(guī)定了定點醫(yī)藥機構(gòu)為不具備資格的醫(yī)藥機構(gòu)代刷醫(yī)保憑證行為的處罰。二是規(guī)定了對第三方機構(gòu)和專業(yè)人員在協(xié)助開展檢查工作中的違法行為的法律責(zé)任追究。三是為規(guī)范有關(guān)主管部門行政處罰自由裁量權(quán)的行使，規(guī)定了省醫(yī)保主管部門應(yīng)當(dāng)制定醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)基準。

轉(zhuǎn)自：江西省人民政府 解讀材料《江西省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理辦法》政策解讀
    http://www.jiangxi.gov.cn/art/2022/8/10/art_14236_4119789.html

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